Possibilities of proqnostic assessment of renal function in patients with ischemic heart disease

M.Ə.  Əzimova; Q.Y.  Qaraməmmədli

doi:10.28942/acj.v24i2y2023.94

Abstract

In patients with acute form of ischemic heart disease (IHD) and concomitant chronic kidney disease (CKD) the level of high-sensitive I-troponin is above 99 percentiles, but in patients with dynamic changes less than 20% this marker can be considered a predictor of renal dysfunction. Dynamic changes that are more than 20% of baseline values in patients with CKD and acute form of IHD are considered the predictors of this disease. Thus, the level of high-sensitive I-troponin is considered a marker of damage of various origins cardiomyocytes and can also increase in CKD, but only dynamics make it possible to correctly assess its changes.

Cover Letter

Tədqiqatın məqsədi: ürəyin işemik xəstəliyinin kəskin, yaxud xroniki kəskinləşmə dövrlərində böyrək funksiyasının pozulmasının xəstəliyin gedişinə təsiri, diaqnostika və müalicəyə törətdiyi çətinliklər tədqiq edilmişdir.

Problemin aktuallığı: Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının 2014-cü ildə verdiyi məlumatlara görə bütün dünya ölkələri üzrə baş vermiş 56 milyon ölüm hadisəsindən 17,5 milyonu, yəni 46 %-i ürək-damar xəstəliklərinin payına düşür.
Ürək-damar xəstəlikləri arasında isə ölüm səbəbinə görə 1-ci yeri ürəyin işemik xəstəliyindən olan ölüm təşkil edir.
Ona görə də ürək-damar xəstəlikləri və ÜİX-in müxtəlif formaları və xəstəliyin müxtəlif komorbid halları zamanı xəstəliyin daha da ağır, mürəkkəb gedişi bir daha ÜİX və komorbid halların xəstəliyin gedişi, klinik və paraklinik göstəricilərə təsiri, müalicə taktikasının optimal variantlarının araşdırılması və tədqiqi kardiologiyanın ən mühüm problemi olaraq qaldığından bu istiqamətdə tədqiqatların aparılması dövrün tələbi kimi qalmaqdadır.

AKTJON registrinin nəticələrinə görə böyrəklərin xronik xəstəliyi ST elevasiyasız miokard infarktında 31% pasientlərdə, ST elevasiyalı miokard infarktında 43% hallarda müşahidə edilmişdir.
Xroniki böyrək xəstəliyi kəskin koronar sindromlu xəstələrdə xoşagəlməz proqnostik nəticələrin sərbəst prediktoru kimi meydana çıxır. Təsadüfü deyil ki, kreatinin qanda səviyyəsi proqnostik GRACE şakalasına daxil edilmişdir.
Digər renal prediktor formula əsasında hesablanmış yumaqcıq filtrasiyasının sürəti, kreatinin klirensi hesab edilə bilər.

Böyrəklərin kəskin zədələnməsi, kontrast nefropatiya qısa və uzun müddətli proqnostik xoşagəlməz halla assosiasiya olunur.
Böyrəklərin funksional qiymətləndirilməsində yumaqcıq filtrasiyasının sürətinin formula (Kokroft-Gold, SKD-EPİ) əsasında hesablanmasına xüsusi yer verilir. Xroniki böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə miokardınişemiyasının klinik əlamətləri olmayan pasientlərdə troponin səviyyəsinin yüksək olması 5% hallarda müşahidə edilir. Atipik forma kəskin koronar sindrom çox vaxt xronik böyrək xəstəliyi olan pasientlərdə rast gəlinir [55, 56].

Baxmayaraq ki, troponin artması səbəbi böyrək xəstəliyində məlum deyil, əsas səbəb kimi troponinin böyrək klirensinin azalması hesab edilir. Digər bir səbəb kimi xroniki böyrək xəstəliyi olanlarda miositlərin daimi surətdə zədələnməsi ola bilər. Beləki, ağır xroniki ürək çatmazlığı, sol mədəciyin hipertrofiyası, subendokardial işemiya, yaxud simptomsuz mikroinfarktlar [57, 58] olan 733 hemodializdə olan pasientin iştirak etdiyi prospektiv tədqiqatda troponinin səviyyəsi 0,1 ng/ml-dən yuxarı olan xəstələrdə 2 illik ölüm halları 47% çox olmuşdur. Ona görə də terminal mərhələli böyrək çatmazlığı olan xəstələrin stratifikasiyasında troponin T istifadə edilməsi tövsiyə edirlər.

Material və metodlar: tədqiqatda ET Kardiologiya İnstitutunun ARİT və ürəyin işemik xəstəlikləri şöbəsində daxil olmuş 64 pasientin meta və prospektiv tədqiqi aparılmış və arxiv materialları da araşdırılmışdır. İlk növbədə yanaşı böyrək xəstəliyi olan xəstələr, ÜİX-nin müxtəlif formaları və onların hospitalizasiyasına səbəb olan kəskinləşmələr zamanı xəstəliyin klinik gedişi, komorbid halların rastgəlmə tezliyi, klinik və laborator göstəricilərin dinamikası izlənmişdir. Müalicənin optimal variantlarının seçilməsi yolları araşdırılmışdır.
Böyrəklərin funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün yumaqcıq filtrasiyasının sürəti Kokroft-Gold formulu ilə qiymətləndirilmişdir.
Böyrəklərin klirens funksiyasının qiymətləndirilməsi üçün qanda kreatinin, qalıq azot, sidik cövhərnin səviyyəsi öyrənilmişdir.

Həmçinin xəstələrdə proteinuriyanın səviyyəsi və kəskinləşmələr zamanı laborator göstəricilər, böyrək filtrasiyası və proteinuriyanın dinamikası, qanda troponinin dinamik olaraq ÜİX-də necə dəyişməsi, xroniki böyrək xəstələrində böyrəyin funksional vəziyyəti və troponinin səviyyəsi müqayisəli araşdırılmışdır.
Troponin səviyyəsinin yanaşı böyrək xəstəliyi olanlarda dinamikası, xəstəliyin gedişi və müalicənin qiymətləndirilməsində nə kimi rol oynaya bilməsi, böyrək xəstəliyi ilə komorbid hallarda pronostik qiymətləndirmədə əhəmiyyəti bir daha tədqiq edilmişdir.

Yanaşı böyrək problemi olan ÜİX-də diaqnozun çətinləşməsinə səbəb olan sol mədəciyin hipertrofiyası, EKQ-də olan qeyri-spesifik dəyişikliklər: elektrolit, maye retensiyası və həxmlə yüklənmənin, mübadilə pozğunluqlarının EKQ-də yaratdığı diaqnostik çətinliklər və onların differensial diaqnostikasında rol oynaya biləcək mühüm göstəricilər müasir müayinə və müalicə üsulları səviyyəsində öyrənilməsinə bir daha cəhd edilmişdir. Bütün xəstələrdə böyrəyin funksiyası, ÜİX ilə komorbid hallarda ExoKQ, elektrokardioqrafik göstəricilər, qanda troponin səviyyəsi və onun dinamikası, xüsusən yüksək həssaslıqlı troponinin müxtəlif klinik situasiyalarda qiymətləndirilməsi və diaqnostik əhəmiyyəti öyrənilmişdir.
Yüksək həssaslıqlı troponinlərin böyrək funksiyası zəifləmiş xəstələrdə necə dəyişməsi xüsusi tədqiqat obyekti olmuşdur. Tədqiqata 64 xəstə cəlb edilmişdir. Onlardan 21 qadın, 43-ü kişi olmaqla 42-76 yaş həddi arasında olmuşlar. Müayinəyə cəlb olunan xəstələrdən 28-i yanaşı böyrək funksiyası zəifləmiş xəstələr olmuşdur.

64 xəstədən 20-sində ürək çatmazlığı, 18-də arterial hipertenziya, 16 xəstədə yanaşı II tip şəkərli diabet olmuşdur. Şəkərli diabetli xəstlərin 8-də diabet nefropatiyası və böyrək çatmamazlığının müxtəlif mərhələləri (I-III mərhələ) olmuşdur.
23 xəstədə müxtəlif ritm pozğunluqları: 8-də səyirici aritmiya, 10-da ekstrasistolik aritmiya, 5 xəstədə isə keçiricilik pozğunluğu əlaməti olmuşdur. Böyrək funksiyasının pozulması olan xəstələrin 10-da I mərhələ, 9-da II mərhələ, 6-da III mərhələ, 3 halda isə IV mərhələ böyrək çatmazlığı olmuşdur.

Bu xəstələrdən 13-də müxtəlif vaxtlarda angioqrafik müayinə və perkutan mübadilə, 6-da isə aorta-tac damar şuntlama əməliyyatı icra olunmuşdur.
Qadınlarda nəticə 0,85-ə vurulur. Yaşlı insanlar üçün normal bədən səthi 1,73 kq/m2.
Biz müayinə olunan xəstələri 3 qrupa böldük:
I – ÜİX kəskin forması və böyrək xəstəliyi olmayan xəstələr (28 nəfər)
II – ÜİX kəskin forması və böyrək xəstəliyi olan xəstələr (16 xəstə)
III – müxtəlif ürək-damar xəstəliklərinin kəskinləşməsi ilə hospitalizasiya edilən pasientlər (20 xəstə)
I qrup xəstələri isə 2 yarımqrupa böldük:
Angioqrafik müayinə olunaraq perkutan yaxud cərrahi müdaxilə olunmuşlar;

Angioqrafik müayinə olunmayan xəstələr
Bütün xəstələrdə yüksək həssaslıqlı troponin İ-in səviyyəsini dinamik izlədik. Bizim laboratoriyada 99 persentil (yuxarı normal nəticə) kişilərdə 19 pg/ml, qadınlarda isə 11,6 pg/ml-dir.
Bütün dünyada olan müxtəlif test sistemlərində göstəricilər testlərdən asılı olaraq müxtəlif olur (cədvəl 7). Biz isə bütün dünyada qəbul edildiyi kimi pq/ml-lə göstərilmiş nəticələri nq/l-ə çevirdik.
Nəticələri qiymətləndirərkən Avropa kardioloji cəmiyyətinin Hs-cTn-in ölçülməsi alqoritminə riayət etməyə çalışdıq.
II qrup, yəni böyrək çatmazlığı olan xəstələrdə troponin ilkin dinamik artmışdır, lakin evə yazılarkən troponin səviyyəsi normaldan yuxarı olaraq (10 xəstə) qalmışdır. Dinamik olaraq troponin sonrakı dəyişikliyi normadan 20% yuxarı olaraq qalması yanaşı böyrək xəstəliyi ilə əlaqədar olmuşdur.
III qrup xəstələrdə daxil olarkən 99 persentildən yuxarı olsa da yüksək həssaslıqlı troponin-İ artma, ya azalması <20% -dən olmuşdur ki, bu da miokardın kəskin və a xronik qeyri-işemik zədələnməsi ilə əlaqədardır.

Beləliklə, istər yanaşı ürəyin işemik xəstəliyi olan, istərsə də olmayan xroniki böyrək xəstəliyində yüksək həssaslıqlı troponin İ-nin səviyyəsi dinamik dəyişikliklərdən asılı olaraq hər iki halda miositlərin zədələnməsı markeri kimi özünü manifestə edə bilər.

Figures

Keywords

References

1. ESC 2023 Guidelines for the management of acute coronary syndromes
2. Тропонин I при различных видах кардиохирургических вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца. /VII-Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева 20.05.2013;
3. Повышенный уровень сердечного тропонина I определенного высокочувствительным методом: клиническое значение за пределами оценки тяжести и прогноза острых и хронических заболеваний. / кардиоваскулярная терапия и профилактика том 20 №5 (2021);
4. KDİGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (CKD)./Kidney int/2012 vol 3 issue 1;
5. Thygesen K., Mair J., Giannitsis E. et.al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care // Eur. Heart J. 2012:33(18) 2252-2257;
6. Newby L.K., Jesse R.L., Babb J.D. et al. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J Am Coll Cardiol. 2012 Dec, 60 (23) 2427–2463;
7. Вовченко А.Н., Гиляров М.Ю., Причины повышения уровня тропонина, не связанное с острым коронарном синдромом и сердечной недостаточностью // кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2012; 5/3; 18-25
8. Беляков Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности / Изд 10-е Москва, Гэотар-Медиа 2016