What are innovations and changes in the new 2016 ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure?

V.P. Vəliyev; T.T. Tağıyev; A.E. Əmrah; S.Ə. Səmədli

doi:10.28942/acj.v9i1y2016.50

Abstract

The previous European Society of Cardiology (ESC) guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure was from 2012. This year in May ESC released a new guideline. Florence, Italy on May 21-24 the new guideline was presented to doctors in the 3rd World Acute and Chronic Heart Failure congress.At the same time the American Heart Association (AHA) have released their guideline too. To avoid confusion both working groups arrived at similar conclusions and decided renew their guidelines. The role of PARADIGM-HF trial in the renovation decision was bigger. In addition to the drug-related recommendations, the 2016 ESC guidelines also include several other key changes from the 2012 version. We will look at the important changes in the guideline here. We preserved the headline, title, figure and table number the same as original, because we aimed curious readers easily find related chapter.

Cover Letter

3.2. Terminologiya
Qaydlaynı oxumağa başlayanda ilk nəzərə çarpan ürək çatışmazlığının (HF) terminologiyasında aparılan dəyişiklikdir. Bildiyimiz kimi əvvəllər HF sol ventrikul atım fraksiyasına (EF) görə 2 qrupa ayrılırdı: EF saxlanılmış ürək çatışmazlığı (HFpEF) və EF azalmış ürək çatışmazlığı (HFrEF). Bu ikisinin, yəni HFpEF və HFrEF arasında əvvəlki qaydlaynda “grey area” var idi, ancaq yeni qaydlayn yeni termin- “mid range”- qəbul etmişdir (HFmrEF, EF 40-49%, EF arada ürək çatışmazlığı, Cədvəl 3.1). Komite üzvlərinə görə EF 40-49% olanları ayrı bir qrupa təyin etmək patofizyologiya, altda yatan səbəblər, müalicə üsulları haqqında elmi tədqiqat işlərinə təkan verəcək, bu sahəyə diqqəti artıracaq. Ürək çatışmazlığında elmi araşdırmaların əksəriyyəti EF ≤40% olanlar üzərində aparılmış, sübutlar bu xəstələrdən əldə edilmişdir. Saxlanılmış EF-li ürək çatışmazlığının diaqnostika və müalicəsinin böyük hissəsi sübuta əsaslanmır.
Simptom və əlamətlərin seyrinə görə yeni təriflərdən istifadə olunmuşdur. Heç vaxt HF şikayət və /və ya əlamətləri müşahidə olunmayan, ancaq LVEF azalması olanlara asimptomatik LV disfunksiyası; bir zamanlar HF diaqnozu olanlara “xronik HF”; müalicə altında ən az 1 aydır simptom və əlamətləri dəyişmədən qalanlara “stabil HF”; əgər xronik HF gedişatı pisləşərsə “dekompanze HF”; akut (məsələn, akut miyokard infarktı nəticəsində) və ya subakut (tədricən, məsələn, diaqnoz aydınlaşana qədər həftələr, ya da aylarla simptomu olan dilate kardiyomiopatiyalı xəstələr) proseslər ərzində meydana gələn ürək çatışmazlığına yeni başlanğıclı (“de novo”) HF; volum yüklənməsi olan akut və ya xronik ürək çatışmazlığına “kongestiv” HF deyilir.

3.3. Epidemiologiya
Bu sahədə yeni statistik məlumatlar qaydlayna daxil edilmişdir. İnkişaf etmiş ölkələrdə böyüklər (adult) arasında HF prevelansı təxminən 1-2%-dir, ancaq >70 yaş olanlarda isə bu rəqəm >10%-dir. >65 yaş olub, təngnəfəslik şikayəti ilə müraciət edən hər altı nəfərdən birində diaqnozu qoyulmamış HF vardır (əsasən də HFpEF). 55 yaşında bir kişi üçün ömür boyu HF riski 33%, qadınlarda isə 28%-dir. HFpEF diaqnozunun bir çox faktordan asılı olduğunu nəzərə alaraq, HF diaqnozu qoyulanlar arasında nisbəti 22-73% təşkil edir.

4.3 Ürək çatışmazlığı diaqnozu üçün alqoritm
Non-akut hallarda şübhəli xəstələrdə HF araşdırılması üçün yeni alqoritma hazırlanmışdır (Şəkil 4.1).2012 ESC HF qaydlaynında da bənzər alqoritma var, ancaq oradakında akut və non-akut HF şübhəli xəstələr indiki kimi ayrı-ayrı deyil, birləşdirilmiş variantdır.Akut başlanğıclı HF üçün yeni alqoritma mətnin sonrakı bölmələrindədir.

5. Kardiyak görüntüləmə üsulları və digər diaqnostik testlər
Sübutaların etibarlıq dərəcəsi və tövsiyələrin etibarlıq dərəcəsi nəzərə alınaraq diaqnostik testlərin istifadə qaydaları haqqında cədvəl hazırlanıb.Ancaq prinsipcə 2012 qaydlaynı ilə arasında fərq yoxdur.
Exokardioqrafiya imkanı olmayan hallarda, non-akut başlanğıclı ürək çatışmazlığının diaqnostikasında ilkin analiz olaraq natriüretik peptidlərin yeri vurğulanır.Normal plazma natriüretik peptid səviyyəsi HF diaqnozunu istisna edir. Natriüretik peptidlər verilən“cut-point” ölçünün altında isə exokardioqrafiya istəməyə ehtiyac yoxdur.
Tamamilə normal bir EKQ 89 % sensitivliklə ürək çatışmazlığı diaqnozunu inkar edə bilir.

6. Aşkar ürək çatışmazlığının əmələ gəlməsinin əngəllənməsi, ya da gecikdirilməsi və yaxud simptom başlamamışdan əvvəl ölümlərin qarşısının alınması
Risk faktorlarını modifikasiya etməklə, asimptomatik sol ventrikul disfunksiyasını müalicə edərək ürək çatışmazlığı əngəllənə bilər, meydana çıxması gecikdirilə bilər. Bu haqda əldə kifayət qədər elmi sübutların olduğunu nəzərə alan komite üzvləri yeni tövsiyələr cədvəli hazırlayıb. 2012 qaydlaynında belə bir cədvəl yoxdur.

7. Azalmış atım fraksiyalı ürək çatışmazlığının farmakologik müalicəsi
Neyro-hormanal antagonistlər (ACEI, MRA və beta-blokatorlar) HFrEF olan xəstələrdə ömrü uzadır və əks göstəriş, ya da intolerans yoxdursa bütün HFrEF xəstələrinə tövsiyə olunur. Bu tövsiyə əvvəlki qaydlaynda olduğu kimi saxlanılmışdır.

7.3.1. Diuretiklər
Diüretiklər sübutların etibarlıq dərəcəsi və tövisyələrin etibarlıq səviyyəsi göstərilməklə tövsiyələr olan cədvələ daxil edilmişdir.

7.3.2. Angiotensin reseptor neprilsin inhibitoru
Renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) sistemi və neytral endopeptidaz sistemi üzərində inhibitor təsiri olan yeni terapevtik dərman sinfi kəşf olunmuşdur (Angiotensin reseptor neprilsin inhibitoru -ARNI). Bu sinfin ilk nümayəndəsi araşdırmalarda LCZ696 adı ilə keçən maddədir. LCZ696 yarım hissəsi valsartan molekullarından, digər yarısı sakubitril (neprilsin inhibitoru) molekullarından ibarət kombinasiya şəklində dərmandır. Neprilsinin inhibisiyası ilə natriuretik peptidlərin, bradikinin və digər peptidlərin parçalanması yavaşlayır. Qan dövranında səviyyəsi yüksələn A tip natriuretik peptid ilə BNP natriuretik peptidlərə aid reseptorlara bağlanır və cGMP sintezini sürətləndirərək diurezis, natriurezis, miyokardial relaksasiya və anti-remodellinqi artırır. Selektiv AT1-reseptor blokadası vazokonstruksiya, natrium və su tutulmasını və miyokardial hipertrofiyanı azaldır.
Uzun vədədə ambulator şəraitdə HFrEF xəstələrində [LVEF≤40%, plazma natriüretik səviyyəsi yüksək (BNP ≥150 pg/mL və ya NT-proBNP ≥600 pg/mL yaxud son 12 ayda xəstəxanaya yatıbsa BNP ≥100 pg/mL və ya NT-proBNP ≥400 pg/mL), eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 )] sakubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) ilə enalaprili (10 mg b.i.d.) qarşılaşdıran PARADIGM-HF araşdırması sakubitril/valsartanın enalaprilə görə HF səbəbiylə xəstəxanaya yatışları, kardiovaskular morbidite və mortalitəni azaltmaqda üstün olduğunu göstərdi. Araşdırmada simptomatik hipotenziya (>75 yaş olanlarda sakubitril/valsartan qrupunda 18% enalapril qrupunda 12%) sakubitril/valsartan qrupunda daha çox görülsə də dərmanı buraxanlarda artış olmamışdır. Angioödem hər iki qrupda azgörülmüşdür. ACEI və ya ARB ilə sakubitril/valsartan kombinasıyası kontrindikasiya təşkil edir.

7.3.3. If -kanal inhibitoru
“…beta-blokatora intoleransı olan və ya istifadəyə əks göstəriş olan hallarda …” ivabradin istifadəsi ilə əlaqəli tövsiyə “sinif IIb” səviyyəsindən “IIa” səviyyəsinə yüksəldilmişdir:

7.5.3. Renin inhibitorları
Xəstəxanada yatan HF xəstələri üzərində təkrar yatışları və ölümləri azaltmaqda və aliskirenin (renin inhibitoru) təsirini araşdıran ASTRONAUT araşdırması 2012 HF qaydlaynından sonra tamamlanmışdır.Nəticə uğursuz olduğu üçün indiki qaydlaynda tövsiyə olunmur.

8.1. İmplantabl kardioverter-defibrilator
Primer qorunma məqsədiylə ICD implantasiyası haqqında 2 dəyişiklik edilib; biri xəstədə bitən ICD generatorunun avtomatik dəyişdirilməməsi haqqında, digəri geyiləbilən ICD haqqında:

8.2. Kardiak resinxronizasiya terapiyası
Echo-CRT araşdırması və IPD meta analizləri QRS genişliyi <130 msn olanlarda CRT implantasiyasının zərərli nəticələrini göstərmiş və qaydlaynda dəyişiklik edilmişdir. 2012 qaydlaynında QRS genişliyi üçün ən alt hədd 120 msn idi. CRT üçün göstərişlər modifikasiya edilmiş və aşağıdakı cədvəldə təqdim olunmuşdur.

10.1. Atrial fibrilasiya
10.1.4. Ritm kontrol
Yanaşı ürək çatışmazlığı olan AF xəstələrində tövsiyələr arasına AF pulmonar vena ablasiyası “sinif IIb” etibarlıq dərəcəsi ilə daxil olmuşdur. Məlumatlar 914 xəstənin daxil edildiyi yeni bir meta-analizə əsaslanmışdır. Nəticələrin hazırda davam edən CASTLE AF,AMICA və CABANA kimi randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar tərəfindən dəstəklənməsinə ehtiyac var.

10.1.5. Tromboembolizm profilaktikası
NOAC (non-vitamin K antaqonisti oral antikoaqulantlar) yeni qaydlaynda yerini tutmuşdur.Non-valvular AF olan ürək çatışmazlığı xəstələrində NOAC-lara üstünlük verilir. HF olan xəstələrdə olmayanlara görə NOAC-lar vitamin K antaqonistləri ilə müqayisədə ən az onlar qədər təsirli, hətta daha etibarlıdır (daha az intrakranial qanama).

11.2. Angina və koronar arteriya xəstəliyi
11.2.1. Farmakoloji müalicə
Əvvəlki qaydlaynda trimetazidindən bəhs edilmirdi.İndiki qaydlaynda “sinif IIb” dərəcəsi ilə tövsiyələr arasına girmişdir.
11.6. Diabet
Diabet olan xəstələrdə qlisemik kontrol tədricən və qədərində reallaşdırılmalıdır. Bu məqsədlə seçiləcək dərman metformin olmalıdır.Keçmişdə HFrEF xəstələrində metformin barəsində narahatçılıqlar olsa da indi etibarlı və effektli olduğu göstərilmişdir.Laktik asidozis riski səbəbiylə ciddi renal və hepatik çatışmazlıqlarda istifadəsi əks göstərişdir.
11.12. Dəmir əskikliyi və anemiya
HF xəstələrində dəmir əskikliyi bəd proqnozla əlaqəlidir.Əvvəlki qaydlayndan fərqli olaraq son iki randomizasiya olunmuş kontrollu tədqiqatın nəticələrinə əsasən intravenoz dəmir replasmanı haqqında tövsiyə verilmişdir. Dəmir əskikliyi (serum ferritini <100 μg/L, ya da ferritin 100-299 μg/L və transferrin saturasiyası <20%) və HFrEF olan xəstələrdə intravenoz ferrik karboksimaltoz (FCM) müalicəsi FAIR-HF və CONFIRM-HF araşdırmalarında 6 aylıq periyodda xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırmış, NYHA sinfini aşağı salmış, xəstəxanaya yatışları azaltmışdır. Mortalitə yararı göstərilməmişdir.Uzun vədədə yararı və HFmrEF/HFpEF xəstələrində yeri bilinmir.

12. Akut ürək çatışmazlığı
12.1. Tərif və sinifləndirmə
Əvvəlki qaydlayndan fərqli olaraq burada akut ürək çatışmazlığının (AHF) sinifləndirilməsinə diqqət yetirilib.Kongestiv şikayət/əlamətlər və periferik perfuziyanın yataqbaşı fiziki müayinəsinə əsaslanan klinik sinifləndirmə (Forrester sinifləndirməsi) məsləhət görülür (Şəkil 12.1). Bu sinifləndirmə müalicəyə yol göstərir və proqnostik məlumat verir.
12.2. Diaqnostika və ilkin proqnostik qiymətləndirmə
Yeni qaydlaynda akut ürək çatışmazlığı (AHF) şübhəsi ilə gələn xəstəyə yanaşma haqqında akut koronar sindromlardakına (ACS) bənzəyən “ilk təmas –müalicə” vaxtı hesaba alınmaqla alqoritm hazırlanmışdır (Şəkil 12.2).Vaxtında diaqnoz qoymaq və uyğun müalicə başlamaq üçün diaqnostik qiymətləndirmə xəstəxanaya çatmamışdan əvvəl (pre-hospital) başlamalı, təcili yardım bölməsində davam etdirilməlidir. Erkən müalicənin ACS-də faydası sübut olunduğu üçün AHF-yə də eyni şəkildə yanaşılmalıdır. Paralel olaraq təxirəsəlınmaz tədbir tələb edən həyati təhlükəli klinik vəziyyətin olub olmadığı müəyyənləşdirilməli, varsa dərhal həll edilməlidir.Diaqnostik qiymətləndirmədə, adətən ilk olaraq xəstənin şikayət və əlamətlərini izah edən digər patologiyalar inkar edilir.
AHF-də EKQ nadir hallarda normaldır.AHF şübhəsi olan bütün xəstələrə EKQ çəkilməlidir (sinif I C). Hemodinamik instabilliyi olanlarda EXO dərhal olunmalıdır (sinif I C). De novo AHF-də xəstəxanaya qəbuldan sonra ilk 48 saat içində EXO olunması tövsiyə olunur (sinif I C). Cib EXO-su var isə ilk təmas anında istifadə oluna bilər. Klinik vəziyyət stəbildirsə EXO təkrarına ehtiyac yoxdur.Natriuretik peptidlərə bütün xəstələrdə baxılmalıdır (sinif I A).

12.3. Müalicə
12.3.3. Erkən mərhələnin müalicəsi
Oksigenlə müalicə və/və ya ventilyasiya dəstəyi
Qeyri-invaziv müsbət təzyiqli ventilyasiya haqqında kiçik dəyişikliklər edilmişdir:
12.3.3. Erkən mərhələnin müalicəsi
Diuretiklər
Diuretik dozası və verilmə yolu haqqında tövsiyələr daxil edilmişdir:
12.3.3. Erkən mərhələnin müalicəsi
Vazodilatorlar
Əvvəlki qaydlaynda nitroqliserin və natrium nitroprussid barəsində ayrı-ayrılıqda tövsiyə verilmişdi.İndi fərqləndirmə aparmadan vazodilatorlar haqqında ümumi tövsiyə verilib.Vazodilator olaraq nitroqliserin, isosorbid dinitrat, natrium nitroprussid və nesiritidin adı keçir.
12.3.3. Erkən mərhələnin müalicəsi
Opiatlar
Opiatlar haqqında tövsiyə sinifi “IIa”-dan “IIb” səviyyəsinə geri çəkilmişdir
12.3.3. Erkən mərhələnin müalicəsi
Renal replasman terapiyası
Ultrafiltrasiyanın yeri haqqında qeyri-müəyyənlik davam edir.Renal replasman terapiyaları haqqında tövsiyələr hazırlanmışdır.
12.3.4. Kardiogen şokdakı xəstələrin müalicəsi
Yeni bir meta-analizin nəticəsinə görə hospitalizasiya olan AHF xəstələrində beta-blokatorların kəsilməsi xəstəxana içi mortalitə, təkrar hospitalizasiya və qısa vədədə mortalitə artışı ilə əlaqəlidir. Vazopressorlar arasında əvvəki qaydlaynda dopamin və norepinefrin arasındə fərq yoxdur, ancaq yeni qaydlayn norepinefrinə üstünlük verib.

13.1. Mexaniki sirkulyator dəstək
13.1.1. Akut ürək çatışmazlığında mexaniki sirkulyator dəstək (MCS)
AHF və kardiogenik şok (INTERMACS səviyyə 1) xəstələrində qısa vədədə MCS sistemləri - perkutan kardiyak dəstək cihazları, ekstrakorporal həyat dəstəyi (ECLS), ektrakorporal membran oksigenizasiyası (ECMO)- sol, ya da biventrikular çatışmazlıqda kardiak və digər orqan funksiyaları düzələnə qədər istifadə oluna bilər. İstifadə müddəti, ədətən, bir neçə gündən bir neçə həftəyə qədər məhduddur.
Nəticələri 2012 qaydlaynından sonra açıqlanan PROTECH II araşdırmasında, yüksək riskli PCI xəstələrində impella 2.5 ilə intraaortik balon kontrpulsasiya qarşılaşdırılmış və fərq görülməmişdir. Bu araşdırmaya əsasən keçici perkutanoz MCS-lər akut kardiogenik şok müalicəsində effektli və sübut olunmuş müalicə metodu kimi məsləhət görülmür. Seçilmiş xəstələrdə əsas müalicəyə qədər körpü rolu oynaya bilər
13.1.2. Son mərhələ xronik ürək çatışmazlığında mexaniki sirkulyator dəstək cihazları
2012 qaydlaynından sonra açıqlanan bir araşdırma Avrotransplant ölkələrində ürək transplantasiyası üçün ortalama gözləmə periyodunun 16 ay olduğunu, hər il transplantasiya olunandan 3 qat artıq xəstənin siyahıya daxil edildiyini, gözləmə siyahısında mortalitə riskinin 21,7% olduğunu ortaya çıxarmışdır. Başqa yeni araşdırmaya görə sol ventrikul dəstək cihazları (LVADs) gözləmə siyahısında sağqalma göstəricisini artırmışdır.İlk vaxtlar LVADs ürək transplantasiyasına qədər qısa vədədə körpü məqsədiylə nəzərdə tutulmuşdur, ancaq indi donor gözləmə siyahısında aylar illər gözləyən xəstələrdə və transplantasiya üçün uyğun olmayanlarda istifadə olunur.Ömür boyu LVAD terapiyası get-gedə reallığa yaxınlaşır.Ancaq yenə də uzun vədədə LVAD nəticələri barəsində məlumat azdır.
Yeni qaydlaynda INTERMACS sinifləməsindən bəhs edir. Bu sinifləmə irəliləmiş ürək çatışmazlığını hemodinamik profilə və hədəf orqan çatışmazlığına görə 7 kateqoriyaya ayırır. Bu sinifləmə əvvəllər LVAD cihazları üçün əməlliyyat qabağı risk sinifləndirməsi, alternativ müalicələrin yerini müəyyənləşdirmək üçün önə sürülmüşdür. Ürək transplantasiyası və MCS xəstələrində postop komplikasiyaları, mortəlitə riskini təxmin etmədə işə yaradığı bəzi tədqiqatlarda göstərilmişdir. Qaydlaynda INTERMACS sinifləməsinə görə münasib MCS-lərin seçilməsi haqqında tövsiyələr verilmişdir (orijinal dildəki qaydlaynda səhifə 57, Cədvəl 13.2).
13.2. Ürək transplantasiyası
Göstərişlər və əks-göstərişlər, demək olar ki, əvvəlki qaydlayn ilə eynidir.

14.5. İzləmək və nəzarət
Telemedisin üsulu ilə xəstələri izləmək və nəzarət etmək haqqında aparılan araşdırmalar müxtəlif nəticələr vermişdir.Bəzi meta-analizlər bunun klinik yararı olduğunu göstərsə də, bəziləri nəticəni təsdiqləməmişdir.
Telemonitorinqin klinik yararını HFrEF və HFpEF xəstələri üzərində araşdıran iki tədqiqat sayəsində iki yanaşma sistemi haqqında qaydlayna tövsiyələr daxil olmuşdur: CardioMems ssitemi (550 HFrEF, ya da HFpEF xəstəsi üzərində test edilmişdir) və IN-TIME sistemi (664 HFrEF xəstəsi üzərində test edilmişdir)

14.7. Paliativ qulluq və həyatın sonu
Yeni pilot araşdırmalara görə simptom yükünü yüngülləşdirmək məqsədiylə bəzi təkliflər edilmişdir,
ancaq bunlar kifayət qədər xəstə üzərində yoxlanılmadığı üçün tövsiyə səviyyəsində verilə bilmir. Yaxşı olar ki, bu “tövsiyələr” ev şəraitində icra olunsun; Ağrı, təngnəfəslik, anksiyetə üçün morfin ver, Təngnəfəslik üçün oksigen konsentrasiyasını artır, Simptom kontrolu üçün diuretik müalicəsi ver, Ürək çatışmazlığı dərmanlarının sayını azalt, Simptomlar üzərində birbaşa təsiri olmayan dərmanları kəs, ICD-ni deaktivasiya et (yerli hüquqlara əsasən), Xəstənin resusitasiya haqqındakı qərarını sənədləşdir