Characteristics of cardiovascular system activity in patients with type 2 Diabetes mellitus (DM) accompanied by chronic heart failure (CHF)

N.Ə. Abdullayev; F.A. Yaqubova; D.E. Zamanova; F.N. Usubova; M.N. Sadıxova; L.A. Əfəndiyeva

doi:10.28942/acj.v25i1y2024.103

Abstract

According to the archival materials of 200 patients who entered the study with diagnosis II - III FC CHF 104 of them had concomitant type 2 (DM) Among them were 56 women (53, 8%), 48 men (46.2%). Number of pts with CHF type 2 DM of non-coronary origin was much less. That's why only pts with coronary genesis (previous m I) were included into investigation. 96 pts with CHF (II – III fc) α with previous transmural m I without type 2 DM were under observation. They were divided into 2 groups I g. -100 pts with CHF with previous transmural MI; II g. - 104 pts with CHF accompanied by type 2 Dm According to NYHA classification CHF II – III FC was chosen. Biochemical parameters - blood sugar, total cholesterol, triglycerides, YSLP, ASLP, creatinine, residual azot, total bilirubin, total protein, K, NA, ALT, AST we determined with use of biochemical analyzer Stat-Fax (USA) by Qlucosuria Clinitest method. Micral II immunological diagnostic method was used to detect microalbuminuria. Then the following investigation methods were performed. Physical working ability (treadmill test), oxygen absorption during standard stress (spiroergometry), skin oxygen tension (polyarography), & also cardio-hemodynamic indices were studied. Although there was no significant difference in hemodynamies during physical stress, the duration of physical exertion in IIg of pts. was shorter. Thus, in this group of patients the same hemodynamic indices in lesser work testify to wear activity of cardiovascular system. By studying the skin oxygen supply, it was found that although skin oxygen tension in both groups did not differ, there were significant differences in parameters, characterizing the oxygen transport function of the skin capillary bed. This indicates that patients with concomitant type 2 DM have a violation of peripheral hemodynamics, which is responsible for oxygen diffusion in tissue capillaries. This can be explained by high prevalence of angiopathy and neuropathy in patients with type 2 DM. Such microcirculatory disorders. were also revealed when studying the activity of the myocardium.

Cover Letter

GİRİŞ
Ürək-damar sistemi xəstəliklərinin müalicəsində əldə edilən nailiyyətlərə baxmayaraq XÜÇ yayılma faizi getdikcə artmaqdadır. Bu yəqin ki, ÜİX və anemiyası olan xəstələrin müalicəsində əldə edilən müvəffəqiyyətlərlə bağlıdır. Belə ki, düzgün müalicə bu xəstələrin ömrünün uzanmasına gətirir. Ümumiyyətlə yaxın 20-30 ildə XÜÇ yayılma faizinin 40-60% artması gözlənir (22-23).

Qəbul edilmişdir ki, əksər hallarda XÜÇ sol mədəciyin sistolik disfunksiyası nəticəsində əmələ gəlir (9, 10). Belə ki, qanı kifayət miqdarda qova bilməyən sol mədəciyin boşluğu genəlir, onun atım fraksiyası aşağı düşür (35-40%). Bununla yanaşı sol mədəciyin diastola zamanı qanla dolması da pozulur. Ayrılıqda diastolik disfunksiya nəticəsində XÜÇ əmələ gəlmə tezliyi hələ kifayət qədər öyrənilməyib. Buna görə də ürəyin işemik xəstəliyi və anemiyası olan xəstələrdə ürəyin sistolik və diastolik disfunksiyasının rast gəlmə tezliyinin öyrənilməsi bir məqsəd kimi qarşıya qoyulmuşdur.

Мəlum olduğu kimi 2 tipli şərərli diabet son vaxtlara dəqıq endokrinoloji problem olmasına baxmayaraq, son illərdə 2/3 2 tipli şəkərli diabetdən əziyyət çəkən xəstələrin 2/3 ürək-damar xəstəliklərindən tələf olur. Artıq indi 2 tipli şəkərli diabet XXI əsrin “epidemiyası” hesab olunur. Bu baxımdan kardioloqların üzərinə düşən əsas vəzifələrdən biri də 2 tip şəkərli diabet və onun ürək-damar xəstəliklərinın ağırlaşmalarının qarşısını almaqdır.

Epidemioloji və klinik tədqiqatlar ürək-damar sistemi xəstəliklərinin ağırlaşmalarında 2 tipli şəkərli diabetin vacib rolunu sübut edir. Son onillikdə 2 tipli şəkərli diabetin və ürək çatmamazlığı arasındakı əlaqə və belə xəstələrin adekvat müalicə imkanları intensiv olaraq öyrənilir. (40)
İstənilən ürək-damar sistemi xəstəliklərində 2 tipli şəkərli diabet xəstəliyin proqnozunu pisləşdirir və ağırlaşmasına səbəb olur. Digər ÜDS xəstəliklərindən fərqli olaraq xroniki ürək çatmamazlığında (XÜÇ) 2 tipli şəkərli diabet daha çox təsadüf olunur və müxtəlif müəlliflərin məlumatına görə yayılması 25%-dən 55%-ə qədər təşkil edir. (41)

Müxtəlif tədqiqatların nəticələri sübut edir ki, XÜÇ ilə yanaşı 2 tipli şəkərli diabet xəstəliyin xoş olmayan proqnozundan xəbər verir. 2 tipli şəkərli diabet XÜÇ proqnozunu pisləşdirən faktorlardan biri olmaqla yanaşı, həm də ümumi ölüm faizinin artmasına gətirib çıxarır. Belə ki, epidemioloji tədqiqat olan Euro Heart Survey və EPOXA tədqiqatlarında göstərilmişdir ki, 2 tipli şəkərli diabet XÜÇ olan xəstələr üçün 3 müstəqil risk faktorudur. (42)

XÜÇ- ni araşdıran hətta ən geniş retrospektiv tədqiqatlarda belə bir qayda olaraq maksimal “təmiz” xəstələr seçilən zaman xəstələrin 20% -də 2 tipli şəkərli diabet aşkar olunmuşdur.
Belə nəticələr ya hospitalizə olunmuş pasientlərin ikincili klinik analizlərində qanın ilkin göstəriciləri əsasında, ya böyük administrativ bazalarında seçilmiş analizlər əsasında əldə olunmuşdur.

İnsulin ŞD-nin müalicəsində əsas preparatlardan biri qalmağına baxmayaraq, ənənəvi olaraq kifayət qədər gec təyin edilir, bir qayda olaraq peroral preparatlarının səmərəsizliyi səbəbi ilə. Öz növbəsində insulin terapiyası bədən çəkisinin artması və hipoqlikemik halların tez-tez inkişafı ilə əlaqələndirilir. İnsulin terapiyasının ŞD xəstələrində XÜÇ-nın inkişaf riskinin müstəqil faktoru kimi tanınması ilə bağlı ədəbiyyat məlumatları kifayət qədər ziddiyyatlıdır. Belə ki, 23 440 XÜÇ-ı olmayan ŞD xəstəsinin iştirak etdiyi amerikan retrospektiv kohort tədqiqatında ŞD-in ilkin müalicəsinin XÜÇ-ğı ilə bağlı xəstəxanaya yerləşdirmənin səviyyəsinə təsiri öyrənilirdi. Terapiyası insulinin tətbiqi ilə başladılan xəstələrdə xəstəxanaya yerləşdirmə riski sulfonilsidikcövhəri preparatı ilə müalicə almış xəstələrlə müqayisədə ortalama 56% artıq olmuşdur (OP=1,56 (1,00-2,45);p=0,05). Lakin, bu nəticələr diqər tanınmış tədqiqat UKPDS-ın nəticələri ilə təsdiqlənmədi.
İnsulin terapiyasının XÜÇ səbəbindən ölümün artmasına təsiri ilə bağlı sübutlar mübahisəli olaraq qalır.

CHARM tədqiqatında insulin terapiyası almış ŞD xəstələrində insulin almayan xəstələrlə müqayisədə ölüm riski çox artıq idi. BEST: HR 1,30 (1,03-1,65) tətqiqatındakı xəstələrdə insulin terapiyası ürək-damar ölümlərinin müstəqil prediktoru olmuşdur. Əksinə, ŞD və XÜÇ olan 16 mindən çox xəstənin iştirak etdiyi amerikan retrospektiv kohort tədqiqatında insulinin tətbiqi ilə ölümün artması arasında əlaqə qeydə alınmamışdı. Amerikan diabetik assosiyasiyası və Şəkərli diabetin öyrənilməsi üzrə Avropa assosiyasiyasının (ADA/EASD) alqoritm-konsensusuna əsasən insulin terapiyası səmərəsiz peroral şəkər azaldan terapiya zamanı, yəni ŞD-nin kompensasiyasına (HbA1c dərəcəsi 7%-dən az) nail olmaq mümkün olmadıqda təyin olunur. Bazal insulin hətta birinci xətt (metformin) preparatı kifayət qədər səmərəsiz olduğu hallarda da təyin oluna bilər ki, sulfanilsidikcövhəri preparatlar və qlitazonlara layiqli alternativ kimi hesab olunur. İnsulin terapiyasının peroral şəkərazaldan vasitələrə erkən birləşdirilməsi qlikemiyaya nəzarətə nail olmağa kömək edir, insulinə müqaviməti azaldır, β-hüceyrələrinin funksiyasını yaxşılaşdırır və ŞD sonrakı fəsadlarının inkişaf riskini azaldır. Yaxınlarda ABŞ-ın FDA–sı inqalyasiya insulinin istifadəsini təsdiq edib ki, bu da insulin terapiyasından imtina edən xəstələr üçün yeni imkanlar açır. ŞD və XÜÇ xəstələrinin müalicəsi üçün sübutedici bazaya əsaslanan antihiperqlikemik terapiya kifayət qədər mürəkkəb vəzifə olmaqda davam edir, çünki , bu gün üçün bu kateqoriya xəstələrdə bütün risk və üstünlükləri layiqincə əsaslandıran ayrı-ayrı tədqiqatlar aparılmır. Bu məlumat alınana qədər ŞD və XÜÇ xəstələrində XÜÇ olan bütün digər xəstələrdə olduğu kimi eyni aqressiv terapiya aparılmalıdır. Bütövlükdə , müalicə həyat tərzinin modifikasiyasından, o cümlədən pəhriz, fiziki yük və çəkinin optimallaşdırılmasından başlamalıdır. Güman ki, fiziki yük dözümlüyü xeyli azalmış xəstələr qrupu üçün bu asan olmayacaq.
Məqsəd - xroniki ürək çatmamazlığı ilə yanaşı gedən 2-ci tip şəkərli diabet olan xəstələrin ürək-damar sistemi fəaliyyətinin xüsusiyyətlər və həyat tərzinin optimallaşdırılması.

Material və metodları.
Tədqiqata reabilitasiya laboratoriyasında nəzarət altında olan 45-80 yaşlı 200 xəstə daxil edilmişdir. Onların hamısında XÜÇ diaqnozu təsdiq edilmişdir. Bütün ÜİX olanların anamnezində keçirilmiş miokard infarktı olmuşdur. Xəstəliyin davam müddəti ürəyin işemik xəstəliyində (5,72 ± 0,56 il); arterial hipertoniyada (11,85 ± 0,9 il); şəkərli diabetdə (7,6 ± 1,13 il) olmuşdur.
Tədqiqatdan kəskin miokard infarktı, onkoloji xəstəlikləri, mədə-bağırsaq traktının xəstəlikləri olan xəstələr xaric edilmişlər.

Xəstələrin hamısı 2 qrupa bölünmüşdür: 1. XÜÇ 2. XÜÇ və 2 tipli şəkərli diabet.
XÜÇ NYHA görə II-IV funksional sinif götürülmüşdür. Fiziki işgörmə qabiliyyəti (tredmiltest), standart gərginlik zamanı oksigenin mənimsənilməsi (spirolrqometriya), dəridə oksigenin gərginliyi (polyaroqrafiya), həmçinin kardiohemodinamikanın göstəriciləri (dopplerexokardioqrafiya) öyrənilmişdir.

Xəstələrə daha sonra aşağıdakı müayinə metodları aparıldı: qanın klinik analizi, qanda şəkər, ümümi xolesterin,triqliseridlər, YSLP, ASLP, kreatinin , qalıq azot, ümumi bilirubin,ümumi zülal, K, Na, ALT, AST. Qlukozuruya Clinitest metodu ilə həyata keçirilmişdir. Mikroalbuminuriyanı aşkara çıxarmaq üçün Micral İİ immunoloji diaqnostik metoddan istifadə olunmuşdur.
Xəstələr AÇF inhibitorları və ya ATII reseftorlarının blokatoru, beta-adrenablokatorlar, diuretiklər, ürək qlikozidləri, nitratlar, antiaqreqatlar və statinlər qəbul edirdilər.

Fiziki işgörmə qabiliyyəti (tredmilltest) standart gərginlik zamanı oksigenin mənimsənilməsi (spiroerqometriya), dəridə oksigenin gərginliyi (polyaroqrafiya), həmçinin kardiohemodinamikanın göstəriciləri (Doppler exokardioqrafiya) öyrənilirdi.
Spiroerqometriya tredmildə standart gərginlik verməklə aparılırdı (sürət 1,7 km/saat, elevasiya 5 qradus, gərginliyin müddəti 5 dəqiqə). Oksigenin mənimsənilməsi açıq tipli «Eger» (Almaniya) qazoanalizator vasitəsi ilə öyrənilirdi. Aşağıdakı parametrlər öyrənilmişdir:
ADV - ağ ciyərin dəqiqəlik ventilyasiyası, 1 dəqiqədə ağ ciyərdən keçən havanın miqdarı (l/dəq).
TS - 1 dəqiqədə tənəffüsün sayı.
ÜDS - 1 dəqiqədə ürək döyüntülərinin sayı.
VO2/kq - 1 dəqiqədə bədənin hər kq mənimsənilən O2 miqdarı.
VO2/ÜDS - oksigen nəbzi, ürəyin bir vurğusu zamanı orqanizmə göndərdiyi O2 miqdarı.
VO2 - 1 dəqiqədə bədənin mənimsənilən O2 miqdarı (ml/dəq).
MET - gərginlik zamanı O2 mənimsənilməsinin sakitlik vəziyyətinə nisbətən neçə dəfə artırdığını göstərən parametr.

Polyaroqraf vasitəsi ilə (TCM-2 «Radiometr», Danimarka) dəridə oksigenin inqalyasiyadan əvvəl və sonra olan gərginliyi (Tc pO2) öyrənilmişdir. Alınan polyaroqrafik əyriyə görə aşağıdakı parametr baxıldı:
L - latent period, oksigen inqalyasiyasından dəridə O2 gərginliyinin artmasına qədər keçən zaman müddəti (saniyə).
h1 - O2 gərginliyinin artma sürəti, oksigenin kapillyardan toxumaya diffuziya xarakterizə edən parametr.
h2 - O2 gərginliyinin azalma sürəti, qola manjet taxıldıqdan sonra O2 toxuma tərəfindən mənimsənilməsini göstərən parametr.
I - ikinci latent periodu, manjet çıxarılan andan O2 gərginliyinin bərpasına qədər keçən zaman müddəti damarların terminal hissəsinin O2 nəqlini xarakterizə edən göstərici.
Ürəyin ultrasəs müayinəsi Amerika Exokardioqraflar Cəmiyyətinin tövsiyələrinə uyğun standart metodika ilə aparılmışdır (Toshiba SSH65A, Yaponiya) transmitral diastolik qan axını impuls Doppler rejimində öyrənilmişdir.
Aşağıdakı göstəricilərə baxılmışdır:
Ve - erkən diastolik dolma sürəti (m/san.)
Va - qulaqcıq sistolası zamanı dolma sürəti (m/san.)
Ve/Va - erkən və gec dolma sürətlərin nisbəti
DT - erkən dolma sürətinin zəifləmə müddəti (ms)
İVRT - izovolyumetrik boşalma zamanı (ms)
Sol mədəciyin (EDV, ESV, sm), sol qulaqcığın (LA, sm) boşluqlarının, atım fraksiyasının (EF,%) ölçülməsi M-rejimdə L.Teicholtz formulu ilə aparılmışdır.
Materialın statistik işlənməsi Statistika tətbiqi proqram paketinin köməyi ilə aparılmışdır. Müxtəlif göstəricilərində olan fərqləri öyrənmək üçün Styudent kriteriyasından istifadə edilmişdir.

Alınan nəticələrin müzakirəsi
Göstərilənlərdən məlum olur ki, hər iki qrupun xəstələri arasında nə yaşa görə, nə də ÜİX və AH müddətinə görə fərqlənmə yoxdur.
Fiziki gərginliyi yerinə yetirən zaman hemodinamikanın göstəricilərində səhih bir fərq olmasa da, 2-ci qrup xəstələrin yerinə yetirdiyi fiziki gərginliyin müddəti daha az olmuşdur. Başqa sözlə eyni hemodinamik göstəricilərlə daha az işin görülməsi, bu qrup xəstələrdə ürək-damar sisteminin fəaliyyətinin zəif olmasına dəlalət edir.

Dərinin oksigen təchizatının öyrənilməsi ilə məlum oldu ki, hər iki qrup xəstərində dərinin O2 gərginliyi fərqlənməsə də, dərinin kapilyar yatağının oksigeni nəqletmə funksiyasını xarakterizə edən parametrlərdə əsaslı fərqlər var. Bu isə yanaşı gedən 2 tipli şəkərli diabeti olanlarda oksigenin kapilyarlarda toxumalara diffuziyasına cavabdeh olan periferik hemodinamikanın pozulduğunugöstərir. Buhal, 2 tipli şəkərli diabeti olanlardaangiopatiya və neyropatiya hallarının çox yayılması ilə izah edilə bilər. Bu cür mikrosirkulyator pozğunluqlar özünü miokardın fəaliyyətini tədqiq edən zaman da biruzə verdi.

Sistolik funksiyanın göstəricilərini öyrənən zaman yalnız sol mədəciyin son sistolik (SSH) və son diastolik həcmləri (SDH) statistik səhih olaraq böyümüşdüsə də, diastolik funksiyanı öyrənən zaman məlum oldu ki, bütün parametrlərdə neqativliyə doğru səhih dəyişikliklər var. Başqa sözlə, bu qrup xəstələrdə miokardın relaksativ tip disfunksiyası daha qabarıq şəkildə özünü göstərdi. Belə ki, yanaşı gedən 2 tipli şəkərli diabeti olanlarda miokardın həm sistolik, xüsusilə həm də diastolik funksiyasında nəzərə çarpacaq dəyişikliklər qeydə alındı.

Ürəyin nasos funksiyasının artması ÜÇ-nın kliniki əlamətlərinin daha effektiv aradan götürülməsi və xəstələrdə ÜÇ funksional sinfinin yaxşılaşmasına səbəb olurdu. Belə ki, müalicəyə qədər XÜÇ və DDA olan 36 xəstədə (58,1%) III f.s. (NYHA) 26 xəstədə (41,9%) – IV f.s. (NYHA) idi, müalicədən sonra 18 xəstədə (29%) I F.S. (NYHA), 26 xəstədə isə II F.S. (NYHA) və yalnız 18 xəstədə III F.S. (NYHA) qeyd olundu.

XÜÇ-nın müalicəsi ilə eyni zamanda 2 tipli şəkərli diabetin korreksiyası zamanı mərkəzi hemodinamika göstəricilərinin analoji dinamikası başqa tədqiqatçılar tərəfindən də müəyyən olunmuşdur.
Beləliklə, 2 tipli şəkərli diabetin korreksiyası XÜÇ ilə müşayiət olunan ürək-damar xəstəliklərinin kompleks terapiyasında olduqca vacib rol oynayır və müalicəyə əlavə kimi böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Nəticələr
Şəkərli diabet XÜÇ olan xəstələrin arasında daha çox qadınlarda rast gəlir və XÜÇ –nın əsas risk faktorlarından biridir.
İşemik genezli XÜÇ olan xəstələrdə yanaşı gedən 2 tipli şəkərli diabetin olması dekompensasiya dərəcəsini artirir (İİİ FS olan xəstələrin sayı 51,3% -dən 73,2% -ə qədər artır), xəstələrin həyat keyfiyyətinin pisləşməsinə səbəb olur.

Yanaşı gedən 2 tipli şəkərli diabet olan xəstələrdə miokardın həm sistolik, xüsusilə həm də diastolik funksiyasında nəzərə çarpacaq dəyişikliklər qeydə alındı.
Yanaşı gedən 2 tipli şəkərli diabet olan xəstələrdə oksigenin kapilyarlardan toxumalara diffuziyasına cavabdeh olan periferik hemodinamikanın pozulduğu qeyd olunur.
YEKUN
ŞD və XÜÇ xəstələrində XÜÇ olan bütün digər xəstələrdə olduğu kimi eyni aqressiv terapiya aparılmalıdır. Bütövlükdə müalicə həyat tərzinin modifikasiyasından, o cümlədən pəhriz, fiziki yük və çəkinin optimallaşdırılmasından başlamalıdır.

Figures

Keywords

References

1. J.G.F.Cleland. Progression From Hypertension to Heart Failure. Cardiology. - 1999.-V.92 (Suppl.2).-P.10-19.
2. M.G.Nicholls. Hypertension, hypertrophy, heart failure. Heart.– 1996.-V.76 (Suppl.3).-P.92-97.
3. M.M.Iriarte, J.P.Olea, D. Sagastagoitia. Congestive heart failure due to hypertensive ventricular diastolic dysfunction. Am.J. Cardiol.-1995. -V.76.-P. 187-195.
4. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in hypertension; results in patients with diastolic blood pressure averaging 11-5 through 129 mm Hg. JAMA 1967;202:1028-1034.
5. Hegeland A: Treatment of mild hypertension: a five year controlled drug trial, the Oslo Study. Am J Med 1980;69:725-732.
6. The Management Committee of the Australian National Blood Pressure Study: The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980; 1:1262-1267.
7. Smith WM, for the US Public Health Service Hospitals Cooperative Study Group: Treatment of mild hypertension: results of a ten-year intervention trial. Hypertension 1977;25 (suppll):l98–l105.
8. Amery A, Brixko P, Clement D, De Schaep-dryver A, Fagard R, Forte J, Henry JF, Leonet-ti G, O’Malley K, Strasser T, et al: Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial. Lancet 1985;1:1349-1354.
9. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester P-0: Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991;338:1281-1285.
10. Staessen JA, Fagard R, Thijs L Celis H, Ara-bidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, De Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O’Brien ET, Rosen-feld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators: Randomized double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350:757-764.
11. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265: 3255-3264.
12. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-712.
13. Лекции по сердечной недостаточности. Эпидемиология и патофизиология сердечной недостаточности. П/ред. J.G.F.Cleland. SciencePressLtd.1999.
14. Schocken D.D., Arrieta M.I., Leaverton P.E., Ross E.A. Prevalence and mortality rate of conqestive heart failure in the United States. JAACC 1992;20;301-306.
15. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D./ The epidemiology of heart failure: the Framingham study. JACC 1993;22;6A-13A.
16. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М., Александрова А.Ю. Застойная сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка. Кардиология, 2001,N1,ст.85-91.
17. Cohn J.N., Jonson G. And Veterans Administration Cooperative Study Groop. Heart Failure with normal ejection fraction.The V-HEFT Group. Circulation,1990;81; Suppl. 111;111-48-111-53.
18. Madsen B.K., Hansen J.F., Stokholm K. et al. Chronic congestive heart failure: description and survival of 190 consecutive patients with a diagnosis of chronic congestive heart failure based on clinical sings and symptoms.Eur.Heart J., 1994;15;303-310.
19. Wong W.F., Gold S., Fukuyama O., Blanchette P.L. Diastolik disfunktion in elderly patients with congestive heart failure.Am.J.Cardiol.,1989;63; 1526-1528.