Abstrakt

Stabil stenokardiyada müalicə strategiyaları arasında perkutan koronar müdaxilə və aorta koronar şuntlama əməliyyatı geniş şəkildə tətbiq olunur. Hər iki üsul, koronar arteriyalarda daralma və tıxanmanın səbəb olduğu miokard işemiyasını aradan qaldırmağa yönəlib.

Əsas mətn

Xroniki tromboembolik pulmonar hipertenziya (XTEPH) prekapilyar ağciyər hipertenziyasının (AH) bir növü olub, ağciyər tromboemboliyasının (ATE) natamam əriməsi və ağciyər damar yatağında qan axımına mane olan xronik, fibrotik tromb materialının formalaşması nəticəsində inkişaf edir. ATE keçirmiş pasientlərin 0.56-3.2%-də XTEPH inkişaf edir (1). Provokasiya olunmamış və ya təkrari ATE-li pasientlərdə XTEPH inkişaf riski daha yüksəkdir. Hər nə qədər ATE XTEPH inkişafı üçün əsas sayılsa da, XTEPH-li pasientlərin bir qismi ATE keçirdiyini bilmir və ya xatırlamır. ATE keçirmiş bir çox pasientdə XTEPH-in inkişaf etməməsi bu xəstəliyin inkişafı üçün əlavə amillərə ehtiyacın olduğu qənaətinin formalaşmasına səbəb olmuşdur. XTEPH inkişafı üçün bəzi risk amilləri aşağıdakılardır (2): protrombotik risk amilləri - antifosfolipid sindrom, faktor VIII yüksəkliyi; splenektomiya; xroniki iltihabi xəstəliklər; ventrikuloatrial şuntlar; infeksiya və xərçəng. 

Bu amillər arasında antifosfolipid sindrom (APS) xüsusi yer tutur. Belə ki, APS-li pasientlərin 3.8 %-də XTEPH inkişaf etdiyini göstərən nəticələr mövcuddur (3). Birincili APS, keçirilmiş ağciyər tromboemboliyası, təkrari venoz tromboembolizm, trombositopeniya, spesifik antifosfolipid antitelləri APS-li pasientlərdə XTEPH inkişafının əsas prediktorlarıdır.
XTEPH-li pasientlərdə ağciyər damar müqavimətinin yüksəlməsinə iki fərqli damar patologiyası səbəb olur. Bunlardan biri natamam lizisə uğramış, mütəşəkkil fibrotrombotik laxta ilə ağciyər arteriyalarının obstruksiyasıdır. Digəri isə obstruksiya olunmamış ağciyər sahələrində də müşahidə olunan ikincili mikrovaskulopatiyadır (4). ATE keçirmiş pasientlərdə müalicə ilə əksər hallarda trombotik material sorulsa da, bəzi hallarda bu proses tamamlana bilmir. XTEPH inkişaf edən pasientlərdə trombun natamam sorulması ağciyər arteriyalarında anormal sağalma prosesini tətikləyir. Bu prosesdə nəticəsində formalaşan çapıq toxuması, həmçinin vaskular remodellinq ağciyər arteriyalarının daralmasına, elastikliyinin azalmasına səbəb olur. Bu da öz növbəsində ağciyər qan axımını daha da pozaraq ağciyər arteriyalarında qalıcı obstruksiyanın inkişafına gətirib çıxarır. Bəzi pasientlərdə trombun tam əriməməsini izah edən müxtəlif mexanizmlər bildirilmişdir - bunların arasında fibrinogenin quruluş və funksiyasında pozğunluqlar, iltihab fonunda tromboz, tromb daxilində angiogenezin inhibisiyası sayıla bilər (5). Bundan əlavə insitu trombozun da XTEPH patofiziologiyasında rolu istisna olunmur (6). 

XTEPH-li pasientlərdə baş verən ikincili mikrovaskulopatiya pulmonar arterial hipertenziyalı (PAH) xəstələrdə müşahidə olunan patofizioloji dəyişiklikləri xatırladır. Bu dəyişikliklər əsasən ağciyərin obstruksiya olunmamış sahələrində baş verir. Obstruksiya olunmamış sahələrdə qan axımının yenidən paylanması və təzyiqin yüksəlməsi damar yatağında baş verən mikrovaskular dəyişikliklərin əsas səbəbidir (7). Tam və ya qismi obstruksiya olunmuş ağciyər sahələrində isə mikrovaskulopatiya sistemik bronxial arteriya anastomozlarının inkişafı və hipertrofiyası nəticəsində baş verir. XTEPH-li xəstələrdə ağciyər hipertenziyası əleyhinə dərmanlarla müalicənin əsas mübarizə hədəfi mikrovaskulopatiyadır. 

Kəskin ağciyər tromboemboliya keçirmiş və əhəmiyyətli tromb yükü olan pasientlərdə sistemik trombolitik müalicəsinin XTEPH inkişaf riskini azalda biləcəyi düşünülsə də PEITHO tədqiqatında bu öz əksini tapmamışdır (8). Lakin kəskin ATE-li xəstələrdə kateter əsaslı trombolizisin, həmçinin ultrasəs dəstəkli trombolizisin XTEPH inkişaf riskini azaldıb azaltmadığı bilinmir. 

Klinik mənzərə və diaqnostika 
XTEPH-li pasientlər adətən fiziki aktivlik əsnasında ortaya çıxan təngnəfəslik və tez yorulma şikayətləri ilə müraciət edirlər. Bir çox hallarda bu şikayətlərlə həkimə müraciət edən pasientlərin diaqnozunun dəqiqləşdirilməsi aylar-illər sonra mümkün olur və diaqnoz qoyularkən bir çox pasientin funksional sinfi NYHA III-IV olur. XTEPH-li xəstələrin digər şikayətləri arasında fiziki aktivlikdə sinədə ağrı, bayılma, aşağı ətraflarda şişkinlik sayıla bilər. 

XTEPH, AH-nin müalicə taktikası fərqli olan və tam sağalabilən səbəbi oluğu üçün AH-li hər bir pasient XTEPH ehtimalı diqqətli şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. Radioloji diaqnostika metodlarının inkişafına baxmayaraq XTEPH şübhəsi olan pasientlərdə ilkin müayinə kimi məhz ağciyərin ventilasion-perfuzion ssintiqrafiyası (V/Q test) tövsiyə olunur. V/Q testin diaqnostik  mahiyyəti normal ventilasiyası olan, lakin perfuziyası pozulmuş ağciyər sahələrini aşkarlamaqdır. V/Q testin həssaslığı yüksəkdir (96-97.4%), mənfi prediktiv dəyəri 100%-ə yaxındır və subseqmentar və ya daha geniş perfuziya defektləri olmadıqda XTEPH əminliklə inkar oluna bilər (1,9). SPECT V/Q testin planar V/Q testlə müqayisədə istər ATE, istərsə də XTEPH diaqnostikasında daha üstün olduğu göstərilmişdir. V/Q testin nəticəsi müsbət çıxdıqda mütləq əlavə müayinələr aparılmalıdır. 

Komputer tomoqrafiyalı pulmonar angioqrafiya (KTPA) XTEPH diaqnozu üçün ilk müayinə olmasa da, diaqnostik alqoritmanın növbəti mərhələsidir və XTEPH pasientlərində müalicə qərarının verilməsində vacib müayinədir. Gündəlik klinik praktikada rahatlıqla aparıla n bu müayinə XTEPH-in bütün əlamətlərini (mural tromb, arterial okkluziya, intravaskular torlar, arterial daralma, çəkilmələr kimi) dəqiqliklə aşkarlamağa imkan verir (10). Bundan əlavə yanaşı ağciyər patologiyalarının aşkarlanması testin başqa müsbət cəhətidir. Bu müsbət cəhətlərinə baxmayaraq KT müayinəsinin xüsusilə subseqmentar xəstəlikləri aşkarlamada həssaslığı aşağıdır və anamnez olaraq XTEPH ehtimalı yüksək olan pasientlərdə yalnız KT müayinəsi ilə XTEPH inkar olunmamalıdır. KTPA kəskin ATE-də ilkin radioloji müayinədir. Kəskin ATE şübhəsi ilə aparılmış KTPA müayinəsi zamanı aşkarlanmış bəzi radioloji əlamətlər - ağciyər arteriya diametrində artış və intravaskular torların olması, mozaik oligemia sahələri, bronxial arteriyaların hipertrofiyası, sağ mədəcik miokardının hipertrofiyası pasientdə eyni zamanda XTEPH varlığını ağla gətirməlidir (11,12). 

Qeyri-invaziv radioloji və hemodinamik müayinələrin inkişafına baxmayaraq XTEPH zamanı baş verən patofizioloji dəyişikliklərin kompleksliyi nəzərə alınaraq diaqnoz və müalicə qərarlarının düzgün verilməsi məqsədilə ürək boşluqlarının kateterizasiyası (ÜBK) və invaziv pulmonar angioqrafiya (PAQ) müayinələrinin aparılması hələ də vacibdir. ÜBK ağciyər hipertenziyasının təsdiqlənməsi, eyni zamanda soltərəfli ürək patologiyaları ilə əlaqədar ağciyər hipertenziyasının inkar olunması baxımından əhəmiyyətlidir. PAQ müayinəsi ağciyər damar yatağının qeyri-selektiv və selektiv vizualizasiyasına imkan verir. Bundan əlavə XTEPH-li xəstələrdə trombotik darlıqların lokalizasiyasından asılı olaraq müalicə qərarının verilməsinə imkan verir. XTEPH diaqnozu və cərrahi qərarının verilməsi üçün ağciyər arteriyalarının qeyri-selektiv angioqrafiyası əksər hallarda yetərlidir. Ağciyər arteriyalarının şaxələrinin selektiv angioqrafiyası balon pulmonar angioqrafiya planlanan pasientlərdə aparılmalıdır. Şəkil 1-də öz praktikamızdan bir pasientin sağ və sol pulmonar angioqrafiya təsvirləri göstərilmişdir. 

Müalicəsi 
XTEPH-in diaqnoz və müalicəsi ilə əlaqədar son illərdə hazırlanmış bütün rəhbər tövsiyələrdə qərarların verilməsində multidissiplinar komandanın (MDK) vacib roluna diqqət çəkilmişdir (1, 9, 13). MDK-nin tərkibinə pulmonar endarterektomiya (PEA) sahəsində təcrübəli cərrah, XTEPH/ağciyər hipertenziyası sahəsində təcrübəli kardioloq, balon pulmonar angioplastika sahəsində təcrübəli intervensionist, KTPA sahəsində təcrübəli radioloq, AH sahəsində fəaliyyət göstərən tibb bacısı və koordinator daxildir. MDK-nin rolu 1)XTEPH diaqnozunun təsdiqlənməsi; 2) operabilliyin qiymətləndirilməsi; 3) BPA potensialının qiymətləndirilməsi; 4) medikamentoz müalicə və / və ya multimodal müalicə qərarının verilməsi; 5) pasientləri müntəzəm nəzarətdə saxlanılması və ehtiyac olduqda əlavə müalicə qərarının verilməsindən ibarətdir. 

XTEPH xəstələrinin müalicə alqoritmi Şəkil 2-də göstərilmişdir. XTEPH diaqnozu qoyulmuş bütün pasientlərdə ömürboyu antikoagulant müalicə venoz tromboembolizmin (VTE) qarşısının alınması baxımından mütləq şərtdir. Cərrahi, intervension və ya sadəcə medikamentoz müalicənin aparılmasından asılı olmayaraq antikoagulant müalicə göstərişdir. Antikoagulant müalicənin standartı kimi bu qrup xəstələrdə K vitamini antagonistləri (VKA) qəbul olunmuşdur. Antikoaqulant müalicə kimi VKA seçilməsi XTEPH-li pasientlərin təxminən 10%-ni təşkil edən antifosfolipid sindromlu qrupda xüsusi ilə vacibdir (1). Son illərdə XTEPH-li xəstələrdə yeni nəsil oral antikoaqulantların (YOAK) istifadəsi ilə trend müşahid olunmaqdadır. İstər retrospektiv, istərsə də prospektiv tədqiqatlarda XTEPH-li xəstələrdə VKA və YOAK-lar arasında əhəmiyyətli qanama baxımından fərq olmadığı aşkarlanmışdır (14-16). Təkrari venoz tromboembolizmin profilaktikası baxımından VKA-nın daha effektiv olduğunu göstərən nəticələr mövcuddur. Bunclark et al. tərəfindən aparılmış tədqiqatda PEA-dan sonra YOAK qəbul edən pasientlərdə rekurrent VTE-nin riski daha yüksək olmuşdur (17). Digər tədqiqatda isə YOAK istifadəsi ilə PEA əsnasında aşkarlanan kəskin və ya yarım-kəskin tromb aşkarlanma ehtimalı arasında korrelasiya olmuşdur (18). Prospektiv EXPERT tədqiqatında isə VKA qolu ilə müqayisədə YOAK qolunda trombotik və ya embolik hadisələrin rast gəlmə tezliyi daha yüksək olmuşdur (19). Bütün bu məlumatlara baxmayaraq randomizə olunmuş klinik tədqiqatda (RKT) (KABUKI), həmçinin reyestr nəticələrində hemodinamik parametrlər, həmçinin sağqalma göstəriciləri baxımından iki dərman qrupu arasında fərq ortaya qoyula bilməmişdir (14,16,17, 19). 

Ağciyər arteriyalarındakı okkluziv tromboembolik materialın cərrahi rezeksiyası və ya PEA, bu əməliyyat üçün əlverişli olan XTEPH-li pasientlərin əsas müalicə metodudur. Bu müdaxilədən sonra pasientlərin 70-75%-də ağciyər təzyiqləri normallaşır. Bundan əlavə qabiliyyətininyaxşılaşdırır, ölümriskiniazaldır. Hal-hazırda PEA olunmuş pasientlərin sağqalma göstəricisi 3-illik  >90%, 5-illik 87%, 10-illik isə 78%-dir (20). Müqayisə üçün bildirək ki, PEA olunmamış pasientlərin BPA və riosiguat dərmanının istifadəsindən əvvəl 3-illik sağqalma göstəricisi yalnız 70% olmuşdur (21). PEA 1970-ci illərdən etibarən tətbiq olunan metod olub, periopativ ölüm nisbəti ilk illərdə 20% olduğu halda hazırda ekspert mərkəzlərdə bu göstərici 2%-ə qədər azalmışdır (22). 

PEA-nın müsbət nəticələrini nəzərə alaraq XTEPH-li xəstələrin müalicə alqoritmində ən vacib məqam pasientin PEA üçün uyğun olub-olmadığına qərar verilməsidir. Qərarın verilməsində vacib amillər arasında xəstəliyin ağırlığı ilə əlaqədar amillər, yanaşı xəstəliklər, mərkəzin və cərrahın təcrübəsi sadalana bilər. Bu səbəbdən pasientin ətraflı anamnezi, radioloji və hemodinamik məlumatları MDK komanda baxımından dəyərləndirilməli PEA-dan həmin pasient üçün gözlənilən faydanın miqyası, həmçinin cərrahın və mərkəzin ağırlaşma və ölüm göstəriciləri nəzərə alınaraq fərdi qaydada qərar verilməlidir. Şəkil 3-də PEA olunmuş pasientin (Şəkil 1-də pulmonar angioqrafiya təsvirləri göstərilmiş pasient) endarektomiya materialları göstərilmişdir.

XTEPH xəstələrində son illərdə geniş istifadə olunan müalicə metodu BPA-dır. Ağciyər arteriyasının kiçik şaxələrində trombotik obstuksiyatel ilə keçildikdən sonra kiçik balonlarla dilatasiya olunaraq həmin şaxədə qanaxımı təmin olunur. Bir neçə seansda tədricilik prinsipi ilə icra olunan bu müalicə metodu ancaq bu sahədə təcrübəli mərkəzlərdə icra olunmalıdır. PEA üçün uyğun olmayan xəstələrdə və ya cərrahi müdaxilədən sonra ağciyər hipertenziyası davam edən pasientlərdə MDK tərəfindən qərar verilə bilər (1). Bumüalicə XTEPH xəstələrinin hemodinamik göstəricilərinin, sağ mədəcik funksiyasının, həmçinin fiziki aktivlik dərəcəsinin yaxşılaşmasına imkan verir. İki RKT-də BPA ilə dərman müalicəsinin (riosiguat) effektivliyi müqayisə olunmuşdur (23,24). Hər iki tədqiqatda pulmonar vaskular müqavimətdə azalma BPA qolunda daha artıq olmuşdur. BPA ağciyərin hemodinamikasını və hərəkət qabiliyyətini yaxşılaşdırır. BPA olunmuş pasientlərin 3-illik sağqalma göstəricisi 92-95% olmuşdur (23,24). Uğurlu müdaxilə olunmuş lezyonların sayı müalicəyə cavabı təxmin etməyə imkan verir. Xüsusilə uğurlu müdaxilə olunmuş xroniki obstruktiv lezyonların sayı ortalama ağciyər arteriyası təzyiqində nisbi dəyişikliyin miqyasını təyin edən əsas amil olmuşdur (25). Restenoz nisbəti çox aşağı olub, 1.9-illik təqib müddətində müdaxilə olunmuş darlıq/obstruksiyaların 0.6%-də inkişaf etmişdir (26). Prosedurun ən sıx rast gəlinən ağırlaşması tel perforasiyası nəticəsində baş verən ağciyər zədələnməsidir (27). 

XTEPH-in mikrovaskular komponentinin müalicəsi üçün dərman vasitələrindən istifadə oluna bilər. Riosiguat XTEPH-li xəstələrdə göstərişi olan əsas dərmandır. CHEST-1 tədqiqatında Riosigua tinoperabl və ya əməliyyat olunsada AH davam edən pasientlər üzərində 16 həftəlik müalicə ilə sınaqdan keçirilmişdir (28). Riosiguatqolunda plasebo ilə müqayisədə 6 dəqiqəlik gəzmə məsafəsi artmış, pulmonarvaskular müqavimət 31% azalmışdır. CHEST-2 tədqiqatında isə riosiguatın uzunmüddətli müddətli müsbət təsirləri göstərildikdən sonra riosiguat bu xəstə qrupunda müalicə üçün göstəriş almışdır (29). MERIT-1 tədqiqatında endotelin reseptor antagonisti olan masitentanın inoperabl XTEPH pasientlərində pulmonar vaskular müqavimətə, 6-dəqiqəlik gəzinti məsafəsi və N-terminal proBNP səviyyəsinə müsbət təsir göstərdiyi sübuta yetirilmişdir (30). Bundan əlavə dərialtı Treprostinilin də inoperabl XTEPHxəstələrində, həmçinin postoperativ rezidual ağciyər hipertenziyası davam edən pasientlərdə hemodinamik və klinik faydalarının ola biləcəyi göstərilmişdir (31). İnoperabl XTEPH xəstələrində BPA-dan əvvəl ağciyər hipertenziyası əleyhinə müalicənin prosedural fəsadları azalda biləcəyi göstərilmişdir (23,24). Pulmonar vaskular müqaviməti yüksək olan operabl XTEPH xəstələrində isə PEA-dan əvvəl medikamentoz müalicənin effektivliyi müzakirə predmetidir. 
Mövcüd müalicə metodlarının birinin və ya bir neçəsinin eyni pasientdə istifadəsinə, həmçinin birdən artıq metod istifadə olunduqda hansı ardıcıllıqla olunacağına MDK tərəfindən hər bir pasient üçün individual qaydada verilməsi tövsiyə olunur. 

Stabil stenokardiyanın əsas simptomu retrosternal nahiyədə ağırlıq hissi və ağrılardır[1]. Ağrıların tipi əksər xəstələrdə yandırıcı, göynədici şəkildə olur.Bu ağrılar əsasən sol tərəfli olur, çənəyə, çiyinə, kürəyə və sol qola irradiasiya edə bilər. Bəzən ağrılar atipik olub sağ qola, sağ kürəyə və epiqastral nahiyəyə yayılır. Simptomlar adətən fiziki aktivlik zamanı yaranır, hərəkəti dayandırmaqla və ya nitroqliserin qəbulu ilə keçə bilər. Diabetik xəstələrdə isə adətən simptomlar atipik olur və əsasən ümumi narahatlıq kimi təzahür edir. Bəzən isə diabetik xəstələr ümumiyyətlə heç bir əlamət hiss etməyə bilər. Belə hallarda simptomlar maskalanmış olduğundan diaqnozun qoyulması çətinləşir. Xəstənin diaqnozunun düzgün təyin olunmasında xəstənin anamnezi, xəstəliklərin differensial diaqnostikası və düzgün müayinə metodunun aparılması vacibdir.

Ürəyin işemik xəstəliklərinin risk faktorları diaqnozun təyinində böyük əhəmiyyət daşıyır. Bu risk faktorlarına hipertoniya xəstəliyi, ateroskleroz (bilinən başqa damar darlıqlarının olması), şəkərli diabet, siqaret və ailə anamnezi daxildir.
Stabil stenokardiyanın diaqnozunun təsdiqi üçün invaziv və invaziv olmayin müayinələrin aparılması gərəklidir[2]. İnvaziv olmayan müdaxilələrə EKQ, EXO-KQ, stress-test, stress-EXO-KQ və kardiak komputer tomoqrafiya aiddir.

Bütün stabil stenokardiyalı xəstələr müdaxilə olunub olmamasından asılı olmayaraq, optimal dərman müalicəsi almalıdırlar. Bunlara aspirin, P2Y12 inhibitorları (kəskin koronar sindrom anamnezi varsa), statin müalicəsi aiddir[3]. Ürəyin atım fraksiyası aşağı olan xəstələr üçün isə angiotenzin çevirici ferment inhibitorları, beta-blokatorlar və digər qrup dərman preparatlarının verilməsi nəzərdə saxlanılmalıdır.
Optimal dərman müalicəsinə baxmayaraq simptomları davam edən xəstələrin invaziv müayinə ilə dəyərləndirilməsi vacibdir. Bəzi hallarda isə dərman müalicəsinin alıb alımamasından asılı olmayaraq invaziv olmayan testlərin nəticələrinə əsasən KAQ (koronar angioqrafiya) müayinəsinin icra edilməsinə ehtiyac duyulur. Bu hallara stress test müayinəsində yaranmış EKQ dəyişiklikləri və ciddi klinik şikayətlər, stress EXO müayinəsində divar hərəkət qüsurlarının yaranması, koronar komputer tomoqrafiyasında damar tıxanıqlıqlarının rastlanması və digər bu kimi hallar aiddir.

KAQ müayinəsindən sonra damar tıxanıqlıqları qeyd olunarsa stabil stenokardiyalı xəstələrin simptomunu azaltmaq və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün revaskulyarizasiya tədbirləri aparılmalıdır. Revakulyarizasiya metodu isə hər xəstə üçün individual olaraq, xəstənin damarlarının vəziyyəti, yanaşı xəstəlikləri, risk faktorları, yaşam keyfiyyəti və müddəti nəzərə alınaraq seçilir. Tək damar xəstələrində (bir damarda tıxanıqlıq olanlar) və yanaşı xəstəlikləri olmayan xəstələərdə əgər damar anatomiyası uyğundursa, PKM (Perkutan Koronar Müdaxilə - Stent implantasiyası və ya balonlama) məqsədə uyğundur.

Çox damar xəstəliklərində isə revaskulyarizasiya metodunun seçilməsi daha mürəkkəbdir və bu seçimdə  istifadə olunan xüsusi şkala yaradılmışdır. SYNTAX II şkalası adlandırılan dərəcələnmə şkalası cərrahi əməliyyat - AKŞ(Aorta Koronar Şuntlama) və PKM risklərinin qarşılaşdırılması və öncədən yarana biləcək risklərin proqnozlaşdırılması üçündür[4]. Bu şkalanın dəyərləndirilməsində bir neçə kriteriya vardır:
Koronar damarlar seqmentlərə ayıraraq hər bir seqmentdə var olan darlıq üçün xüsusi dəyərləndirmə edilməlidir (hər bir koronar damarın proksimal, mid və distal seqmentləri və onlardan ayrılan şaxələri var və hansı seqmentdə darlığın olmasından asılı olaraq şkala dəyərləndirilməsi dəyişir);

Tıxanma  olan damarın sol mədəciyin qidalandırılmasında rolu xüsusi olaraq nəzərə alınır (əgər şaxə sol mədəciyin qidalandırılmasında iştirak etmirsə və ya çox kiçik diametrlidirsə burada olan tıxanmalar çox riskli hesab edilmir);
Darlığın uzunluğu, yerləşmə tipi (bucaq dərəcəsi kəskin olan darlıqlar perkutan müdaxilə üçün daha az effektivdir), yan budaq zədələnməsi, damarda trombun olmasına görə 3 dərəcəyə bölünür (TİP A - yüngül darlıqlar, TİP B - orta dərəcə darlıqlar və TİP C - mürəkkəb və texniki cəhətdən nisbətən çətin darlıqlar);
Tıxanmanın dərəcəsi (tıxanmadan sonra axın tamamilə kəsilib, axın zəif də olsa var və ya digər tərəfdən kolleteral damarlar vasitəsilə qanla dolur) və müddəti (3 aydan daha uzun müddətli tıxanmalar xronik total daralma adlanır bu darlıqların perkutan yolla açılması xüsusi texnika və təcrübə tələb edir);
Bifurkasiyon darlıqlar - bifurkasiyon darlıq əsas damarla yan şaxənin (diametri 1.5 mm-dən böyük olmalıdır) kəsişdiyi yerdə yaranan darlıqlardır. Bu darlıqlara müdaxilə texnikası fərqlidir və xüsusi təcrübə tələb edir.

Klinik göstəricilər:

• Xəstənin yaşı;
• Kreatin klirensi;
• Sol mədəciyin atım fraksiyası;
• Cinsiyyət;
• Periferik damar xəstəliyi;
• Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi - XOAX;

SYNTAX II şkalasının dəyərləndirilməsi zamanı  yuxarıda sadalanan bütün kateqoriyalar nəzərə alınır və müvafiq balla dəyərləndirilir:

• 0-22 bal - aşağı;
• 23-32 bal - orta;
• 33 baldan yuxarı – yüksək

SYNTAX şkalası orta və yüksək olan xəstələr üçün revaskulyarizasiya metodu olaraq aorta koronar şuntlama əməliyyatının seçilməsi daha məqsədə uyğundur və uzunmüddətli nəticələri qənaətbəxşdir.

Revaskulyarizasiya metodunun seçilməsi zamanı nəzərə alınmalı olan  xüsusi hallar:
Ana koronar darlıqlar - Koronar müdaxilə ehtiyacı duyan xəstələrin təxminən 4%-də ana koronar darlığı rast gəlinir[5] (ana koronar - sol koronar arteriyaların ayrıldığı əsas koronar arteriyadır). Əvvəllər bu darlıqlara perkutan yolla müdaxilə yüksək riskli hesab olunurdu və ana koronar darlığı olan xəstələrin hamısına standart olaraq AKŞ əməliyyatı tövsiyyə olunurdu. Son dönəm aparılmış çalışmalar göstərdi ki, digər damarlara cərrahi müdaxilə ehtiyacı olmayan xəstələrdə ana koronar stent implantasiyası AKŞ-dən nəticələrinə görə geri qalmır. İnkişaf etmiş texnologiyalar və yeni nəsil stentlər sayəsində ana koronar darlıqlarına müdaxilələrin müvəffəqiyyət dərəcəsi artmışdır.
Şəkərli diabet - Koronar arteriya xəstələrində nəticələrə təsir edən çox ciddi prediktordur. Bu xəstələrdə böyrək disfunksiyası, tromboz və təkrari stent restenozları (stentin tıxanması) çox rast gəlinir. Şəkərli diabet xəstələrində seçilmiş revaskulyarizasiya üsulu PKM-dirsə bu zaman yeni nəsil dərman örtüklü stentlərin istifadəsi zəruridir və mənfi nəticələri azaldır. AKŞ əməliyyatına uyğun olan şəkərli diabet xəstələrində uzun müddətli nəticələr qənaətbəxşdir.
Böyrək xəstəlikləri - Xronik böyrək çatmazlığı olan xəstələrdə həm PKM, həm də AKŞ yüksək risklidir və bu xəstələrdə mənfi kardiak hadisələrin yaranma sıxlığı yüksəkdir.Son tədqiqatlar göstərir ki, ağır böyrək çatışmazlığı olan çox damar darlıqlı xəstələrin revaskulyarizasiyasında AKŞ əməliyyatı PKM-dən daha üstündür. Eyni zamanda bu xəstələrin dərman müalicəsinin aparılması, dərman seçimi və dozalanma xüsusi olaraq seçilməlidir.
Ürək qan damar çatmazlığı - Bu xəstələrin revaskulyarizasiyasından əvvəl canlı toxuma araşdırılması aparılmalıdır (əksər hallarda kardiak MRT, stress-EXO-KQ və ya PET ). Yalnız canlı toxuma varlığı sübut olunduqdan sonra bu xəstələrin revaskulyarizasiyası haqqında düşünülə bilər. Revaskulyarizasiya qərarı verilərkən yanaşı xəstəliklər və sol mədəciyin atım fraksiyası da nəzərə alınmalıdır. Sol mədəciyin atım fraksiyasının aşağı olması PKM-nin effektivliyini azaldır. Belə xəstələrdə əks göstəriş olmadıqda və koronar anatomiya uyğundursa, AKŞ əməliyyatının aparılması daha faydalıdır və uzun müddətli nəticələri müsbətdir.

Əvvəl AKŞ olunmuş xəstələr - Təkrar AKŞ əməliyyatının icra edilməsinin riskləri yüksək olduğundan mümkün qədər təkrar əməliyyatdan qaçınılmalıdır, yalnız PKM texnik cəhətdən mümkün olmayan simptomlu xəstələrdə yanaşı xəstəliklər və risklər dəyərləndirilərək təkrari AKŞ icra oluna bilər.
Perkutan koronar müdaxilə üçün xəstə seçimi:
PKM üçün uyğun xəstələrin düzgün seçilməsi müvəffəqiyyət göstəricisini və uzunmüddətli müsbət nəticələri artırır. PKM üçün xəstə seçimində aşağıda qeyd olunan faktorlara diqqət edilməlidir[6]:
Tıxanıqlıq olan damarın ölçüsü, kalsifikasiyanın yayılma dərəcəsi,damar qıvrımlığı və yan şaxələr nəzərə alınmalıdır;
Çoxdamar və ya diffuz damar xəstəliyinin olması, miokardın daha çox sahəsinin zədələnməsi, sol mədəciyin atım fraksiyasının aşağı olması PKM zamanı müvəffəqiyyət göstəricisini aşağı salır;

Anamnezində şəkərli diabeti və ya əvvəllər restenozu olan (stent tıxanması) xəstələrdə və ya hal-hazırda darlıq olan damardan (kiçik damar ölçüsü, darlığın uzun olması, xronik total daralma) asılı olaraq, xəstələrdə restenoz ehtimalı arta bilər;
Yanaşı xəstəliklərin varlığı və dərəcəsi yaranacaq olan risklərə və uzunmüddətli nəticələrə təsir edir;

Xəstənin öz istəyi nəzərə alınmalıdır.
PKM üçün ideal olan xəstələr aşağıdakılardır:

• Optimal dərman müalicəsinə baxmayaraq, kliniki simptomları olan stabil stenokardiyalı xəstələr;
• Ağırlaşma riski aşağı olan, damar anatomiyası texniki baxımdan rahat olan xəstələr (yaşı 70-dən aşağı olan, təkdamar darlığı olan xəstələr).
• 90% dən az darlığı olan aşağı riskli xəstələr;
• Ürək çatışmazlığı əlamətləri olmayan və sol mədəciyin atım fraksiyası 40%-dən yuxarı olan xəstələr.

PKM nin uğursuzluğuna səbəb olan faktorlar aşağıdakılardır:

• Ahıl yaş;
• Qadın cinsiyyəti;
• Qeyri-stabil stenokardiya;
• Ürək, qan-damar çatışmazlığı;
• Sol ana koronar arteriya darlığı olan və ya bir neçə koronar damar darlığı olan xəstələr;
• Şəkərli diabet xəstələri;
• Böyrək çatmazlığı olan xəstələr.

Perkutan koronar müdaxilədə (PKM) istifadə olunan stentlər haqqında:
1990-cı illərdən etibarən koronar stentlər istifadə olunmağa başlamışdır ki, bu da açıq ürək əməliyyatına ehtiyacın azalmasına səbəb olmuşdur. PKM-də istifadə olunan stentlər stentsiz balonlama ilə müqayisədə uzun dönəmdə təkrar işemik hadisələrin yaranma riskini ciddi dərəcədə azaltmışdır[7].

İlk dövrlərdə istifadə olunan çılpaq metal stentlərdə balonlama ilə müqayisədə restenoz riski azalsa da, 15-30% hallarda təkrari restenoz rast gəlinirdi ki, bu da PKM-ni n uzun müddətli nəticələrini pisləşdirirdi. Son dövrlərdə istifadə olunan dərman örtüklü stentlərdə isə diabetli xəstələr də daxil olmaqla, bütün xəstələrdə restenoz riski ciddi dərəcədə azalaraq, PKM-nin uzun müddətli nəticələrinə müsbət təsir göstərmişdir.

Aorta koronar şuntlama əməliyyatı (AKŞ):
İlk dəfə 1964-cü ildə Garred, Dennis və De-Bakey tərəfindən həyata keçirilmişdir. Şunt kimi intramammar arteriyanın istifadə olunmasına isə ilk dəfə 1967-ci ildə Kolessof tərəfindən başlanılmışdır [9].
AKŞ üçün uyğun xəstə seçimi;
Dərman müalicəsinə tabe olmayan və PKM üçün texnik cəhətdən uyğun olmayan xəstələrdə AKŞ əməliyyatı düşünülməlidir;
PKM və AKŞ arasında seçim edərkən koronar anatomiya nəzərə alınmalıdır;
Sol mədəciyin funksiyası nəzərə alınmalıdır;
Xəstəyə ediləcək prosedura təsir edə biləcək yanaşı xəstəliklər nəzərə alınmalıdır;
Xəstənin seçimi nəzərə alınmalıdır.

Sol ana koronar arteriya tıxanıqlığı və ya üç damar xəstəliyi (üç damarında tıxanıqlıq olan) olan, sol mədəciyin atım fraksiyası aşağı olan və diabeti olan xəstələrə AKŞ daha uyğun seçimdir. Bundan əlavə xəstədə dərman müalicəsi kifayət etmirsə, xəstə PKM və ya təkrar PKM uyğun deyilsə AKŞ şiddətlə tövsiyyə olunur.
AKŞ əməliyyatına qərar verdikdən sonra xəstənin cərrahi əməliyyatdan alacağı fayda və proqnozu dəyərləndirilməlidir. Bunun üçün EuroScore adlanan xüsusi şkaladan istifadə olunur [9].

Şəkillər

Açar sözlər

• Stenokardiya
• perkuran koronar müdaxilə
• koronar arteriyalar
• angioqrafiya

İstinadlar

Məqalə barədə təfərrüatlar:

Nəşr tarixçəsi

Dərc edilib: 29.Oct.2024

DOI: https://doi.org/10.28942/acj.v25i1y2024.97

Müəllif hüququ

© 2013-2025. Azərbaycan Kardiologiya Cəmiyyətinin rəsmi nəşri. Jurnal "Uptodate in Medicine" tibb nəşriyyatı tərəfindən dərc olunur. Bütün hüquqlar qorunur.

Əlaqəli məqalələr

Preklinik aterosklerozun qiymətləndirilməsi

Baxılıb: 555