Abstrakt
Qulaqcıqlararası çəpər defekti ürəyin (QAÇD) iki yuxarı kamerasını ayıran divardakı dəlikdir. QAÇD kifayət qədər kiçik olduqda onu xüsusi cihaz ilə bağlamaq mümkündür. Prosedur laboratoriya şəraitində ürəyin kateterizasiyası ilə aparılır. Hazıkrı məqalə qulaqcıqlar və mədəciklərarası çəpər qüsurlarının transkateter yolla bağlanmasına dair ədəbiyyat icmalına həsr edilmişdir.
Əsas mətn
Qulagcıglararası çəpər defekti (QAÇD) anadangəlmə ürək qüsurları arasında 8-13% təşkil edərək, beşinci yeri tutur. Rastgəlmə tezliyi 3.2/10.000 nisbətindədir.QAÇD-lərin transkateter metodla bağlanılan ilk uğurlu əməliyyat 1974-cü ildə King və Mills tərəfindən icra edilmişdir. Rashkind və Clamshellin birlikdə apardıqları tədqiqat işinə 800-dən çox xəstə daxil edilmişdir. Protokol çərçivəsində aparılan uzun müddətli müşahidə zamanı tam okklüziya nisbətinin 64%, kliniki cəhətdən əhəmiyyət təşkil etməyən şunt nisbətinin 34% olduğu müəyyən edilmişdir [1,2].
Sonrakı illərdə əsasən Clamshell kimi ayaqlı skeletlərdən ibarət Buttoned çətir, ASDOS (Atrial Septal Defect Occlusion Sistem) (Şəkil 1), Monodisk və Das Angelwings adlı okklüziya sistemləri tətbiq edilməyə başlanmışdır [2,3].
Uzun müddət aparılan müşahidələrdə qalıq şunt nisbətinin yüksək olması, nitinol ayaq qırıqları hallarının aşkar edilməsi bu sistemin qısa müddət ərzində ləğv edilməsinə səbəb olmuşdur. Belə ağırlaşmaların qarşısını almasına yönələrək, təkmilləşdirilən Guardian Angelwings adı altında yeni bir cihaz istehsal edilməyə başlanmışdır [4,6].
Müasir dövrdə uşaq kardiologiya mərkəzləri tərəfindən istifadə edilməkdə olan və ya hal-hazırda təcrübə mərhələsində olan əsas beş növ okklüziya sistemi mövcuddur. Bunlar Buttoned çətir, Amplatzer, Starflex, Helex və Transkateter üsullarıdır. Yalnız Amplatzer cihazı Amerika Dərman Şöbəsi (FDA) tərəfindən təsdiq edilmişdir [5].
Buttoned çətir (Custom Medical Devices, Athens, Greece): Hal-hazırda istifadə edilən okklüziya sistemləri içərisində ən köhnəsi olub, praktikaya daha çox tətbiq edilir [7,8] (Şəkil 2).
Amplatzer (AGA Medical Corp., Golden Valley, Minnesota): Əsas quruluşu çətir olan sistemlərdə müşahidə edilən ayaq qırılmalarının qarşısını almağa yönələrək 1997-ci ildə Sharafuddin və həmmüəl. tərəfindən işlənib hazırlanmışdır (Şəkil 3,5) [7].
QAÇD-nin baglanmasında Amplatzer sistemdən çox dağınıq formada istifadə edilməkdə davam edir və böyük mərkəzlərdə icra edilən əməliyyatlarda 95.7% halda uğur əldə edilmişdir, erkən dövrdə ağırlaşmanın 7.2%, effektiv okklüziyanın 94.8% olduğu bildirilmişdir. Sıx skelet strukturunun olması nəticəsində xəstələrdə ritm problemləri ortaya çıxa bilir [6,8]. Cihazın bütün ətrafını çevrələyən skelet strukturunun olması nəticəsində, qüsurun bəzi bölgələrində kifayət qədər çəpər olmadığı təqdirdə də okklüziya prosesi uğurla həyata keçirilir. Lakin anterosuperior çəpər çox qısa olduğu zaman dəliklərə yol aça biləcəyi unudulmamalıdır [5,9]. Amplatzerin digər sistemlərə nəzərən daha bir üstünlüyü anteagregant müalicə tətbiq etməklə trombemboliyadan qoruna bilməsidir. Lakin müşahidə zamanı cihazın embolizasiyası və cihazın deformasiyası ilə əlaqədar olaraq məlumatlara rast gəlinir (Şəkil 4) [10].
Amplatzer ilə icra edilən əməliyyatların ugurlu olmasına baxmayaraq, sistemdə sıx şəkildə nikel elementinin olması bir sıra çatışmazlıqlara səbəb olur [8,11]. Ries və həmmüəl. icra etdikləri əməliyyatda implantasiyanın həyata keçirildiyi ilk bir ay müddətində serum nikel səviyyəsində artım olduğu bildirilmişdir. Bu səbəbdən nikelə qarşı allergiyası olan şəxslərdə potensial riskin olması mümkündür [9,12].
QAÇD-lərin bağlanması üçün müasir dövrdə istifadə edilməkdə olan metodlardan bəzilərinin xəstələr üçün mənfi cəhəti olduğu halda, digərləri ilə bağlı isə hələlik kifayət qədər təcrübə toplanmamışdır. İdeal sistem aşağıdakıları təmin etməlidir:
Kiçik yaş qrupuna daxil olan xəstələrdəki geniş qüsurların kifayət qədər okklüziyasını təmin etməlidir;
Mövqe doğru seçilməmişsə rahat geri çıxarılması mümkün olmalıdır;
Forması dairəvi olmayan, birdən çox və ya kifayət qədər sərbəst qulaqcıq divarı olmayan qüsurlarda effektiv okklüziyanı təmin etməlidir;
Əməliyyat zamanı sistematik tromboemboliya / hava embolizasiyası kimi ağırlaşmalardan qorunmaq üçün yükləmə örtüyü nazik, əməliyyat müddəti qısa və əməliyyat isə sadə olmalıdır;
Lıvazimat üzrək daxilində dayanıqlı olmalıdır;
Distal və proksimal disklərin ayrı-ayrı yükləndiyi sistemlərdə qıfıl mexanizmi sadə və sağlam olmalıdır;
Toksiklik baxımından metal hissələri az olmalıdır; Əməliyyat zamanı ritm pozulması, laxta emboliyası və ya cihaz embolizasiyası kimi ağırlaşmalara yol açmamalıdır;
İqtisadi cəhətdən sərfəli olmalıdır.
Əslində qüsur geniş olmadıqda və ətrafında kifayət qədər sərbəst qulaqcıq divarı olduqda bütün sistemlərlə etibarlı şəkildə okklüziya təmin edilə bildiyi müşahidə edilməkdədir. Belə hallarda əməliyyat müddətinin qısaldılması üçün “self-centering” xüsusiyyəti olan sistemlərin üstünlüyü vardır (10,13). Lakin antitrombositar müalicəyə rəğmən Amplatzerdən başqa digər sistemlərdə müşahidə zamanı tromboembolik hallarla qarşılaşıldığı unudulmamalıdır. Amplatzerin digər üstünlükləri isə tətbiq etmə prosesinin çox rahat olması və hər iki disk açıldıqdan sonra belə lazım olduğu zaman cihazı geri çıxartmağın mümkün olması və qırıqların müşahidə edilməməsidir. Bundan əlavə, sıx metal hissələrinin olmasından dolayı nikel toksikliyi baxımından bir çatışmazlığı olduğu unudulmamalıdır [12,14].
Bütün sistemlərin üstünlüklərini və çatışmazlıqlarını müqayisə edərək və hər mərkəzin öz təcrübəsini nəzərə alaraq hər xəstə üçün müvafiq sistemi seçməsi və ona görə hazır vəziyyətdə olması zəruridir.
Mədəciklərarası çəpər qüsurlarının transkateter yolla okklüziyası
Transkateter MAÇD okklüziyanın əsas olaraq QAÇD okklüziyadan kiçik fərqləri vardır. Diskli sistemlərdə mədəciklərarası əzələ çəpərinin qalınlığına bağlı olaraq distal və proksimal disklər arasındakı birləşmə mexanizması daha uzundur (Şəkil 5). Əməliyyatı icra etmək üçün venoz kateter / örtüyün üçqatlı qapaq yolu ilə sağ mədəciyə daxil edilməsi və sonra MAÇD-ə keçərək sağ mədəciyə ötürülməsi tələb olunur.
Lakin bud venasından icra ediləcək əməliyyatlarda mürəkkəb bir yolun okklüziya prosesinə mane olması baxımından, daha əlverişli giriş yolu daxili şah damardır.
MAÇD-lərin böyük qismi perimembranoz tipdə olduğu və aorta qapağına yaxın yerləşdiyi üçün, arada kifayət qədər çəpər parçası olmadığı təqdirdə cihaz qapağa ilişərək pozulmaya səbəb olur. Bundan başqa, proses zamanı daxili şah damardan istifadə edərək, azçəkili körpələrdə əməliyyatın icra edilməsini məhdudlaşdırmaq lazımdır. Modifikasiya edilmiş Rashkind çətirdən başqa Clamshell, Buttoned çətir və coil vasitəsilə MAÇD-lərin müvəffəqiyyətlə bağlana biləcəyini göstərən azsayda faktlar göstərilmişdir. Amplatzer sistemi tətbiq edilməyə başlandıqdan sonra fakt sayı artmış olub, 3 mm-dən yuxarı ölçüdəki subaortik çəpəri olan faktlarda 97.1%-ə çatan okklüziya əldə edildiyi bildirilmişdir.
Perimembranoz və muskuler MAÇD-lərin daha problemsiz şəkildə bağlanması üçün son illər Amplatzer asimmetrik formada modifikasiya edilməyə başlanmış, icra edilən ilkin proseslərdə çox uğurlu nəticələr əldə edildiyi qeyd edilmişdir (Şəkil 5) [15].
Şəkillər
Açar sözlər
İstinadlar
1. King T.D., Mills N.L. Nonoperative closure of atrial septal defects // Surgery, 1974, vol.75, p.383-8
2. Rashkind W.J. Experimental transvenous closure of atrial and ventricular sptal defects // Circulation, 1975, vol.52, p.8
3. Lock J.E., Rome J.J., Davis R. et al.Transcatheter closure of atrial septal defects:initial clinical application // Circulation, 1990, vol.82, p.751-8
4. Latson L.A. Per-catheter ASD closure // Pediatr Cardiol., 1998, vol.19, p.86-93
5. Prewitt K.C., Gaither N.S., Farb A., Worham D.C. Transient ishcemic attacs after long-term clamshell implantasion for closure of atrial septal defect // Am Heart J, 1992, vol.124, p.1394-7
6. Sideris E.B., Sideris S.E., Thanopoulos BD et al.Transvenous atrial septal defect occlusion by the “buttoned” device // Am J Cardiol., 1990, vol.66, p.1524-6
7. Pvenik D., Wring K.C., Wallace S. Monodisk: device for percutaneus transcatheter closure of cardiac septal defects // Cardiovasc Intervent Radiol., 1993, vol.16, p.308-12
8. Das G.S..Voss G., Jarvis G, et al. Expiremental atrial septal defect closure with a new,transcatheter,self-centering device / Circulation, 1993, vol.88, p.1754-64
9. Schrader R. Catheter closure of secundum ASD using “other”devices // J interv Cardiol., 2003, vol.16, p.409-12
10. Liyoyd T.R., Rao P.S., Beekman R.H.. Atrial septal defect occlusion with the Butoned deviced (a multi-instituonal US trial) // Am J Cardiol., 1994, vol.73, p.286-91
11. Sideris E.B., Pao PS. Transcatheter closure of atrial septal defects:role of butoned deviced // J invasife Cardiol., 1996, vol.8, p.289-300
12. Rao P.S., Wilson A.D., Levy J.M. et al.Role of “buttoned” double-disc device in the management of atrial septal defects // Am Heart J., 1992, vol.123, p.191-200
13. Rao P.S. Sderis E.B. Centering-on-demand device;Its role in transcatheter occlusion of atrial septal defects // J intervent ardiol., 2001, vol.14, p.81-89
14. Kaulits R., Paul T., Hausdorf G. Extending the limits of transcatheter closure of atrial septal defects with double umbrella device (CardioSEAL) // Heart, 1998, vol.80, p.54-9
15. Lock J.E., Block P.C., McKay R.G., Baim D.S., Keane J.F. Transcatheter closure of ventricular septal defects // Circulation, 1988, vol.78, p.361-368
Məqalə barədə təfərrüatlar:
Nəşr tarixçəsi
Dərc edilib: 31.Dec.2016
Müəllif hüququ
© 2013-2025. Azərbaycan Kardiologiya Cəmiyyətinin rəsmi nəşri. Jurnal "Uptodate in Medicine" tibb nəşriyyatı tərəfindən dərc olunur. Bütün hüquqlar qorunur.Əlaqəli məqalələr
Baxılıb: 263