Yüksək Həssaslıqlı Troponin-İ müxtəlif klinik situasiyalarda

Firdovsi İbrahimov; Kamala Hüseynova

doi:10.28942/acj.v23i1y2023.16

Abstrakt

Müasir kardiologiyada, xüsusən ürəyin işemik xəstəliyinin erkən diaqnostikası, vaxtlnda percutan müdaxilə və ya xəstələrin aorta- tac damar şuntlama əməliyyatına vaxtında və düzğün seçilməsındə kardiomarkerlərin təyini cox önəmlidir. Kardiomarkerlərin ürəyin işemiyasının meydana çıxmasından nekrozun əmələ gəlməsinə qədər olan müddətdən nekrozun əmələ gəlməsinə qədər olan müddətdə informativliyi daha əhəmiyyətli olduğundan bu zaman kəsiyində kardiomarkerlərin təyini üçün yeni laborator üsullar araşdırılır. Bir vaxtlar « qızıl standart»» hesab edilən kreatinfosfokinazanın – MB fraksiyası artıq öz yerini daha erkən informativ və daha həssas olan troponinlərə verməkdədir. Hazırda yüksək və ultrayüksək həssaslıga və yüksək kardiospesifikliyə malik olan troponinlərin təyinin kəskin koronar sindromun erkən diaqnostikası üçün mühüm əhəmiyyətə malik olması, müxtəlif kliniki situasiyalarda təyini və dinamik dəyərləndirilməsı bəzən praktik həkimlər arasında fikir ayrılığına səbəb olur. Ona görə də müxtəlif klinik hallarda troponinlərin təyini və klinik qiymətləndirilməsinə olan ehtiyac bu məqalənin yazılmasına səbəb olmuşdur.

Əsas mətn

Giriş.

Ürək damar xəstəlikləri ümumi ölümün əsas səbəblərindən biri olub, əksər hallarda qəfləti ölümlər kəskin koronar sindromun nəticəsi olur. Ona görə də kəskin koronar sindromun diaqnozunun vaxtında qoyulması çox önəmli olub, təcili və təxirəsalınmaz yardımın aparılması və qəfləti ölüm hallarının və kəskin miokard infarktının sonrakı ağırlaşmalarının qarşısının alınması üçün cox əhəmiyyətlidir. IV-cü Beynəlxalq Miokard İnfarktı toplantısında troponini 99 prosentindən yuxarı olması onun dinamikası: artması ya azalması və miokardın digər işemiya əlamətlərinin olması kəskin miokard infarktının əsas diaqnostik meyarları hesab olunur.

Kəskin miokard infarktının operativ diaqnozu üçün kardiospesifik markerlərin – troponinin təyini son vaxtlar klinik praktikada ən mühüm laborator göstərici hesab edilir. Xüsusən troponin İ-nin yüksək həssaslığı, kardiospesifikliyi və onun cox erkən təyin edilməsinə kömək edən yeni laborator- instrumental üsulların işlənib hazırlanması, ürək əzələsındə nekrozun başlanmasının ilk dəqiqələrindən troponinin səviyyəsinin dəyişilməsının aşkar edilməsinə imkan verməsı onun mühüm diaqnostik marker kimi önə çıxmasına səbəb olmuşdur.

Proponin kardiomiositlərin struktur komponenti olub, onun yığılması üçün cavabdeh olan zülal maddəsidir.

Orqanizmdə 3 cür troponin mövcuddür:

Troponin-T
Troponin-İ
Troponin-C

Bunlardan ikisi Troponin-T və Troponin-İ kardiospesifikdir.

Klinikada elə situasiyalar olur ki, troponinin kliniki dəyərləndirilməsı və analizi tələb olunur.

Hansı Troponin qanda birinci yüksəlir?
Qanda Troponinin səviyyəsi normadan yuxarıdır, bu nəyin göstəricisidir?
Qanda Troponin səviyyəsi yüksək lakin stabildir, dinamika yoxdur,bu nəyin göstəricisidir?
Qanda Troponinin səviyyəsi deteksiyadan aşağadır,bu nəyin göstəricisidir?
Qanda Troponin səviyyəsi deteksiyadan yuxarı, normadan aşağadır,bu nəyin göstəricisidir?

Sxem 1.

Troponin qanda nə qədər erkən diaqnostika edilə bilirsə bir o qədər önəmlidir. Ona görə də yüksək həssaslıqlı troponinin təyini dinamikası şəkil 2 göründüyü kimi kəskin koronar sindromda (KKS) müalicə taktikasının seçilməsı üçün vacıb elementlərdən biri hesab olunur.

Sxem 2.

Bu sxemə nəzər salsaq görmək olar ki, troponinin dinamiki dəyişkənliyi və ya uzun müddət nisbi yuxarı səviyyədə qalması müxtəlif kliniki hallarda müxtəlif olur.Belə ki, ilk dəqiqələrdən başlayaraq kəskin koronar sindrom (KKS) zamanı troponinin səviyyəsi tədricən yüksəlir və normanın yuxarı həddini keçir. Sonra plato da, daha sonra isə tədricən azalması baş verir. Miokardin tədricən zədələnməsi zamanı isə normadan yuxarı olsa da demək olar ki, dinamika müşahidə edilmir. İndi isə müxtəlif kliniki hallarda troponinin və yüksək həssaslıqlı troponinin dinamik dəyərləndirilməsınə baxaq.

Akses hs-cTnİ göstəriciləri :*10%CVLoQ=5.1

İndi isə müxtəlif kliniki hallarda troponinin və yüksək həssaslıqlı troponinin dəyərləndirilməsınə baxaq.

Hs-cTn İnterpretasiyası döş sümüyu arxasında ağri ilə daxil olduqda:

İşemiya əlamətlər

-dinamik yüksəlmə

-hs-ctTn ˃99 prosentil

-Diaqnoz-ST elevasiyasiz Mİ

Hs-cTn İnterpretasiyası döş sümüyu arxası ağrı ilə daxil olduqda:

hs-cTn ˂99 prosentil və deteksiya dərəcəsindən aşağadır- KMİ riski aşağadır belə xəstələr belə pasientlər təxirəsalənmaz təcili yardım şöbəsindən köçürülməlidir lakin bəzən belə qərar vaxtından əvvəl verilmiş ola bilər, EKQ analizi, HEART, GRACE, TİMİ şkalaları riski qiymətləndirir, qeyri-kardial etiologiyalı simptomların analizi: bu kateqoriyalar içərisində qeyri-stabil stenokardiyalı şəxslər ola bilər.

Hs-cTn İnterpretasiyası :döş sümüyü arxası ağrılarla daxil olarkən :

Hs-cTn ˂99 prosentil və deteksiya həddindən yüksəkdir

Mİ riski yüksəkdir hs-cTn səviyyəsi ilə əlaqədar xoşagəlməz nəticələrin riski yüksəkdir. Seriya ölçmələri lazımdır.

Renal disfunkiya qulaqciqların fibrilyasiyası kardial dekompensasiya, ahıl yaş, komorbidlik, gec/erkən daxil olma nəzərdə tutulmalı, EKQ analizi aparılmalı, imacingin məqsədə uyğunluğun qiymətləndirmək, Exokardioqrafiya, bu pasientlərdə Mİ mütləq deyil, çox güman stabil miokardial zədələnmə ola bilər.

Ümumi ölüm yüksək olub, daha çox komorbidliklə əlaqədardır nənki ürək-damar sistemi xəstəliklər ilə.

Hs-cTn İnterpretasiyası döş sümüyü arxasındakı ağrılarla daxil olduqda:

4 Hs-cTn ˃99 prosentil, lakin dinamika yoxdur.

Erkən və ya gec daxil olma?

Çox erkən daxil olduqda vaxt dinamikanın manifestasiyası üçü kifayət deyildir. Erkən daxil olduqda seriya ölçmələr lazımdır. Gec daxil olduqda hs-cTn platoda olur ona göre 10-26 %hallarda gec daxil olanlarda delta olmur. İmacinq tövsiyyə olunur angioqrafiya və s. Pasientlər çox erkən və ya gec daxil olması inkar edildikdə yüksək həssaslıqlı troponinin qana daxil olması başqa səbəblərin müəyyən etmək lazım gəlir. (Ürək çatmamazlığı, renal disfunksiya,pulmonar emboliya,aritmiya.defibrillyasiya,kantuziya, miokarditlər, kardiotoksik agentlər).

Bu pasientlər mütləq Mİ mütləq olmur,ehtimal ki, miokardın stabil zədələnməsi mövcuddur.

Ümumi ölüm yüksək, daha çox komorbidliklə əlaqədardır, nəinki ürək-damar sistemi xəstəlikləri ilə

Hs-cTn İnterpretasiyası döş sümüyü arxasında ağrilarla daxil olduqda:

Hs-cTn ˃99 prosentil dinamika ilə amma aterosklerotik düyünün parçalanması yoxdur.

2 ci tip Mİ olan pasientlər oksigenə olan tələbat və təchizatın disbalansı
Koronar damarlarının obstruktiv zədələnməsinin olub və ya olmamsından aslı olmuyaraq.
Aterosklerotik düyünün eroziyası trombun inkişafı və mikroinvalizasiyanın differrensasiya etmek üçün, koronar damarların anatomiyası haqqında informasiya lazimdır invaziv imacinq tövsiyyə edilir, (optik koverant tomoqrafiya).
2- ci tip miokard infarktının 1 ci tip Mİ differensasiyası vacibdir,belı ki 2- ci tip Mİ yüksək letallıq və xoşagəlməz proqnoza malikdir, nəinki 1- ci tip Mİ.

Yüksək hs-cTn təyini döş sümüyu arxasında ağrı olmadıqda o zaman məqsədə uyğundur ki:

KKS –şübhə vardır və aşağıdakı simptomlardan biri mövcuddür:

Kəskin meydana çıxan təngənəfəslik

profuz tərləmə
ürək ritminin pozulması
öyümə/qusma
kəskin zəiflik
huşun kəskin qaranıqlaşması
sinkopal hal

Həmçinin yuxarıdaki simptomların olduğu şəraitlərdə :

Öncə insult, ürək çatmamazlığının olması
Şəkərli diabet
75 yaşdan yuxarı yaş
Qadın cinsi

Hs-cTn Seriya ölçmələri zamanı 1-3 saat ərzində

Diaqnoz qoymağa imkan verir :

Artma dinamikası olmayanda-Miokardın qeyri-işemik zədələnməsi(delta yoxdur)

Yuksəlmə dinamikası olduqda (delta var)

Işemik zədələnmənin inkişafı, cTn- 99 prosentilden yuxarı olduqda ST-elavasiyasız Mİ
Hs-cTn və delta nə qədər yüksəkdirsə ST- elevasiyasiz Mİ bir o qədər ağır olur, xoşagəlməz nəticələr riski bir o qədər yüksəkdir .

Təkrar Mİ

Təkrar Mİ şübhə olduqda troponin ölçülür və 3-6 saat əzrzində təkrar olunur. Əgər ilkin səviyyə yüksəkdirsə onun 20%-dən çox yüksəlməsi, təkrar Mİ diaqnoz qoymağa imkan verir. Əgər ilkin səviyyə normaldırsa troponinin səviyyəsi 1-ci .2-ci tip Mİ olduğu kimidir, və əlavə ən azı Mİ təsdiq edən 5 meyyardan biri mövcuddursa:

İşemiya simptomları
Yeni əhəmiyyətli dərəcədə ST seqmenti və T dişçikərin dəyişikləri və ya sol ayaqcığın blokadası.
Patoloji Q dişinin meydana gəlməsi
Miokardın yığılma qabiliyyətinin pozulması vizualisiya yolu ilə təsdiq olunmuş
Angioqrafiyada və ya autopsiyada koronardaxili trombun aşkarlanması.

Reinfarkt

Hs-cTn seriya ölçülmələri zamanı 20 %-dən çox yüksəlməsi reinfarktı təsdiq edir.

AKŞ- ilə əlaqədar meydana çıxan Mİ (5-ci tip)

İlkin troponin normal səviyyəsi və əməliyyatdan 48 saat sonra troponinin səviyyəsi 10 dəfədən çox artırsa, və əlavə aşağıdakı meyyarlardan ən azı biri mövcuddursa:

Patoloji Q dişinin və ya sol ayaqcığın blokadasının yaranması
Angioqrafik olaraq yeni şuntun və ya ilkin koronar damarın oklyuziyası
Vizualizasiya ilə regional yığılma qabiliyyətinin pozulmasının sübutu.

Perkutan müdaxilədən sonrakı Mİ:

Pasientlərdə troponinin səviyyəsi ilkin olaraq normaldır, əməliyyatdan 48 saat sonra, troponin 5 dəfə yüksəlirsə

Ilkin olaraq troponinin səviyyəsi yüksəkdirsə,sonra ilkin səviyyəsində 20% çox yüksəlirsə, və əlavə olaraq aşağıdakı əlamətlər vardırsa :

miokardial işemiya simptomlari
EKQ-də yeni işemiya əlamətləri
perkutan müdaxilənin ağırlaşmaları (angioqrafiyanın nəticələrinə görə)
miokardin regional yığılma qabilliyətinin pozulması, vizualizasiya ilə sübüt oluna bilən.

Bu hallarda perkutan müdaxilə ilə əlaqədar olan Mİ diaqnozu qoyula bilər.

MİOKARDIN KƏSKİN VƏ XRONİK QEYRİ-İŞEMİK ZƏDƏLƏNMƏLƏRİ

XRONİK QEYRİ-İŞEMİK ZƏDƏLƏNMƏ

Seriya ölçmələr zamanı hs-cTn˃99 prosentil dinamika yoxdur, qalxma və ya azalma (ən azı 8 saat ərzində)

Miokardın kəskin qeyri-işemik zədələnməsi seriya ölçmələr zaman hs-cTn˃99 prosentil dinamika: Artma və azalma var ancaq ≤20%

2018-ci il, 4 –cü Beynalxalq Kəskin miokard infarktı toplantısı: “Miokardın Zədələnməsi” termini qəbul edilmişdir.

Bu termin o halda istifade edilir ki, cTn 99 prosentilden yuxarıdır lakin işemiya simptomları mövcüd deyildir. Miokardın qeyri-işemik zədələnməsi kardial və qeyri-kardial səbəblərdən : Miokardit, Miokardrın kontuziyası, böyrək çatmamazlığı, ağ ciyər tromboemboliyası, sepsis və s. Miokardial zədələnməri olan pasientlər yüksək neqativ kardial və qeyri-kardial ağırlaşmalar.və fatal hallarla nəticələnir. (Sxem 2)

Şəkillər

Açar sözlər

İstinadlar

Fourth Universal Definition of Myocardial İnfarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018:72:2231-64.

THYGESEN K et al.,

Ferraro S,Panteghini M.

Laboratory medicine as the science that underpins medicines the high-sensitivity troponin paradigm Clin Chem Lab Med.2015 Apr:53(5):653-64

Early diagnosis of acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2017 Nov 1:38(41):3049-3055

Katus H, Ziegler A, Ekinci O, Giannitsis E, Stough WG, Achenbach S, Blankenberg S, Brueckmann M, Collinson P, Comaniciu D, Crea F, Dinh W, Ducrocq G, Flachskampf FA, Fox KAA, Friedrich MG, Hebert KA, Himmelmann A, Hlatky M, Lautsch D, Lindahl B, Lindholm

Early diagnosis of acute coronary syndrome. Eur Heart J.2017 Nov 1:38(41):3049-3055

Katus H at al.

Proposal for the use in emergency departmens of cardiac troponins measured with the latest generation methods in patients with suspected acute coronary syndrome without persistent SN-segment elevation. Clin Chem Lab Med. 2013, 51(9):1727-37.

Casagranda, I,. Et al.

Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствутельные тропонины : новые возможности т новые проблемы. Kлин. лаб. Диагностика 2014 том 59 № 1 стр.43-53.

Велков В.В.

Сердечные тропонины.В практике врача МЕД пресс.информ.2016стр.240.

Криконова О.В.Висков Р.В.

Kонцентрации тропонина: в слюне поциентов с ишемической болезни сердца коррелирует со стадией развития заболевания.Комплексные проблемы серд-сосуд.заболевания.2017т.6.N54 стр.13-14

Вунин В.А Козлов К.А Линыкова Н.С,Палцева Е.М.Повлиенко

Журнал.Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2012;5(3) 18-25

Воловченко А.Н.Гиляров М.Ю.,Сыркин А.Л.

рекомендации ЕSC поведению поциентов с острым коронарным синдромом без стойкого подьема сегмента ST. Росийский кардиологический журнал 2016 N3

Родионов.Ю.В и другие

Повышение кардиальных тропонинов,не ассоцированное с острым коронарным синдромом.Кардиология 2019-N2C.13-23.Шалнова С.А и др.Пилотный проект по изучению ассоциации тропонина с сердечно сосудистыми осложнениями в популяции росийского региона.Кардиоваскуляр

Чаулин А.М.,Дунляков Д.В

ESC Guidelines for the management af aeute coronary syudromes in patients presentig without persistent ST.Sepment elevation: the Task Force for the management of aeute coronary Syndrowes in patients presenting Without persistent ST-segment elevation of th

Collet J.P.Ef.al.2020

High-Seusitivity cardiak troponin assays for cardiovascular risk stratification in the general population. Europen Heart journal 2020 T.47 N41 c.4050-4056.

Farmakis D. Mueller C. Apple F.G.