Abstrakt

Məqsəd: İnkişaf etmiş koronar kollaterallar miokard toxumasını işemiyadan qoruyur. Heyvan tədqiqatlarında qalxanabənzər vəzi hormonlarının pro-angiogenetik təsirə malik olduqları göstərilmişdir. Hazırki tədqiqatda məqsədimiz, koronar arteriyalarda xroniki total okklüziya olan xəstələrdə kollateral inkişaf dərəcəsi ilə tiroid stimuləedici hormon və sərbəst tiroksin səviyyələri arasındakı əlaqənin öyrənilməsidir. Material və metodlar: Koronar angioqrafiyada xroniki total okklüziya aşkarlanan 310 xəstədən xaricetmə kriteriyaları tətbiq edildikdən sonra 174 xəstənin məlumatı dəyərləndirildi. Koronar kollaterallar Rentrop təsnifatına əsasən dəyərləndirildi və Rentrop 0-2 kollateral dərəcəsinə malik xəstələr “zəif kollateral”, Rentrop 3 kollateral dərəcəsinə malik xəstələr isə “inkişaf etmiş kollateral” qrupuna daxil edildi. İki qrup arasında tiroid stimulə edici hormon və sərbəst tiroksin səviyyələri qarşılaşdırıldı. Nəticələr: 174 xəstədən 73-ündə (42%) inkişaf etmiş kollateral aşkarlandı. İki qrup arasında bazal demoqrafik, klinik və laborator göstəricilər baxımından fərq aşkarlanmadı. “İnkişaf etmiş kollateral” qrupunda TSH səviyyəsi “zəif kollateral” qrupu ilə müqayisədə daha aşağı olduğu müşahidə edildi (1.18 μIU/ml vs. 1.50 μIU/ml,p=0.038). Sərbəst tiroksin səviyyələri baxımından qruplar arasında fərq izlənmədi (p=0.395). Nəticə: Koronar xroniki total okklüziyalı xəstələrdəaşağıTSH səviyyələri ilə inkişaf etmiş kollaterallar arasında əlaqə mövcuddur.

Əsas mətn

Giriş. Koronar kollaterallar (KK), tac arteriyalarında hemodinamik əhəmiyyətli daralma və ya tam tıxanma olduqda eyni arteriyanın fərqli seqmentləri və ya fərqli arteriyalar arasında əmələ gələn, miokardın perfuziya və canlılığını qorunmasına yönəlmiş  xroniki adaptiv damar strukturlarıdır (1). İnkişaf etmiş kollaterallar  miokard işemiyası və fibrozunu azaldır, miokardın canlılığını qoruduğu, həmçinin sol mədəciyin sistolik və diastolik funksiyalarının qorunmasında mühüm rol oynayır (2-4). KK inkişaf dərəcəsinin hətta stenoz dərəcəsi eyni olan xəstələrdə belə çox geniş individual fərqlilik göstərməsi, öncəliklə KK inkişafına təsir edən faktorların düzgün təyinini tələb etməkdədir. Tac arteriyalarda daralma dərəcəsi artdıqca KK-nın vizualizasiyaehtimalı artmaqdadır (5). Tac arteriyaların xroniki total okklüziyası (XTO), epikardial arteriyaların 3 aydan artıq davam edən tam tıxanıqlarları ilə xarakterizə olunmaqdadır (6). Bu baxımdan XTO, KK inkişafına təsir edən faktorların öyrənilməsi üçün ideal vəziyyətdir. 
Qalxanabənzər vəzin (QV) hormonlarının kardiovaskulyar sistem üzərində əhəmiyyətli təsirə malik olduğu uzun zamandan bəri bilinməkdədir. Heyvanlar üzərində aparılmış tədqiqatlarda həm qalxanabənzər vəzi hormonlarının, həm də analoqlarının koronar angiogenezi artırdığı göstərilmişdir(7-8).İnsanlarda bu hormonların kollateral inkişafına təsiri ilə əlaqədar yetərli məlumat yoxdur. 

Hazırki tədqiqatın məqsədi XTO-lu xəstələrdətiroidstimuləedici hormon (TSH) və sərbəst tiroksin (sT4)səviyyələrinin KK inkişafına təsirlərini öyrənilməsidir.

Material və metodlar. Tədqiqata 2011-2013-cü illər arasında Mərmərə Universiteti Xəstəxanasında koronar angioqrafiya icra olunan və ən az bir koronar XTO aşkarlanan xəstələr daxil edilmişdir. Xəstələrin demoqrafik, klinik və laborator göstəriciləri tibbi qeydiyyat sistemindən əldə olunmuşdur. 

Son 3 ay ərzində kəskin koronar sindrom (KKS) keçirən, dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı olan, aortokoronar şuntlama əməliyyatı keçirmiş, ağır dərəcəli aortal və ya mitral qapaq qüsuru olan, böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı olan, hipertiroidizm və ya hipotiroidizm diaqnozu səbəbi ilə aktiv medikamentoz müalicə qəbul edən, QV hormon səviyyələrinə təsir edə biləcək dərman maddələri – amiodaron, estrogenlər, steroid və litium preparatları istifadə edən və ya koronar angioqramları texniki baxımdan qeyri-qənaətbəxş olan xəstələr tədqiqata daxil edilməmişdir. Tədqiqatın protokolu Mərmərə Universiteti Etik Komitəsi tərəfindən təsdiqlənmişdir. 

Şəkərli diabet (ŞD) diaqnozu üçün ŞD anamnezi, antidiabetik dərman vasitəsindən istifadə, aclıq qan şəkərinin ≥7 mmol/l və ya qlikohemoqlobin (hemoqlobin A1c) ≥6.5%  kriteriyalarının hər hansı biri qəbul olundu. Hipertenziv xəstələr dedikdə arterial hipertenziya anamnezi olan, antihipertenziv dərman vasitələrindən istifadə edən və ya arterial təzyiqi ≥140/90 mm c.s. olan xəstələr nəzərdə tutulmuşdur. 
Xəstələrin hamısında koronar angioqrafiya bud arteriyası vasitəsilə Judkins texnikası əsasında icra olunmuşdur.  Hər bir angioqram, xəstələrin klinik və laborator göstəricilərindən xəbərdar olmayan iki təcrübəli invaziv kardioloq tərəfindən dəyərləndirildi. Kollaterallar Rentrop sisteminə müvafiq olaraq dərəcələndirildi: 0 - kontrast maddə verildikdən sonra dolan kollateral damar yoxdur; 1 -  kollaterallar tıxalı damarın şaxələrində doluma səbəb olsa da epikardial seqmentdə vizualizasiya qeyd olunmur; 2 - tıxalı damarın distal epikardial seqmentində kollaterallarla natamam dolma müşahidə olunur; və 3 - kollaterallar tıxalı damarın distal seqmentini tamamilə doldurur (9). Tıxalı arteriyaya doğru birdən çox kollateral müşahidə edildikdə Rentrop dərəcəsi daha yüksək olan kollateral analizdə istifadə olunmuşdur. Birdən çox XTO müşahidə olunduqda ən yüksək Rentrop dərəcəli kollaterala malik XTO dəyərləndirilmişdir. Rentrop kollateral dərəcəsinə əsasən xəstələr 2 qrupa ayrıldı: Rentrop dərəcəsi 0-2 olanlar zəif kollateral qrupunu, Rentrop dərəcəsi 3 olanlar isə inkişaf etmiş kollateral qrupunu təşkil etmişdir. 

Qan nümunələri xəstələrin koronar angioqrafiya məqsədi ilə xəstəxanaya qəbulu zamanı əldə olunmuşdur.QV hormonlarının analizi üçün qan nümunəsi səhər saatlarında 8 saatlıq aclıqdan sonra periferik venadan götürülmüşdür. Biokimyəvi laboratoriya göstəriciləri tam avtomat analizatordan istifadə olunaraq ölçülmüşdür  (Roche Diagnostic Modular Systems, Tokio, Yaponiya).

Əldə olunan məlumatların statistik işlənməsi SPSS version 15.0 (IBM Corporation, USA) proqram paketinin vasitəsilə yerinə yetirilmişdir. Nəticələrin təhlili zamanı orta riyazi rəqəm (M), orta xəta (m) təyin olunmuş, iki riyazi göstəricinin fərqlərinin əhəmiyyəti müstəqil t meyarı ilə qiymətləndirilmiş, xətti korrelyasiya əmsalı və onun dürüstlüyü hesablanmışdır. Variasiya ardıcıllığı orta standartdan kənaraçıxma (±SD), variasiya dərəcəsi isə faiz şəklində təyin edildi.Variasiya genişliyi Kolmoqorov-Smirnov testinin köməkliyi ilə yoxlanıldı.Qeyri parametrik göstəricilər üçün müstəqil t testi ilə bərabər “Mann-Whitney U” testi, variasiya dərəcəsi üçün isə - χ2 testi istifadə edildi.Korrelyasiya analizi zamanı Pearson modelindən istifadə edildi.Müqayisə olunan göstəricilərin fərqi P<0,05 olduqda dürüst qəbul edilmişdir.

Nəticələr. İyun 2011 - Mart 2013-cü il tarixləri arasında koronar angioqrafiya icra olunan və XTO aşkarlanan 310 ardıcıl xəstədən, tədqiqatdan çıxarma kriteriyaları tətbiq olunduqdan sonra yekunda 174 xəstənin nəticələri dəyərləndirildi. 
Müxtəlif demoqrafik, klinik, angioqrafik və laborator göstəricilərin rastgəlmə tezliyi Cədvəl 1-də verilmişdir. Bazal göstəricilər baxımdan iki qrup arasında heç bir fərq aşkarlanmamışdır.
KK- koronarkollateral,  SMAF - sol mədəciyinatımfraksiyası, TSH – tiroidstimuləedicihormon,  sT4 – sərbəsttiroksin

Rentrop 0 kollaterallar heç bir xəstəmizdə müşahidə olunmamışdır. On üç xəstədə (7,5%) Rentrop 1, 88xəstədə (50,6%) Rentrop 2, yerdə qalan 73 xəstədə (41,9%) isə Rentrop 3 kollateral aşkarlanmışdır.Tədqiqatınızda inkişaf etmiş kollateral qrupuna sadəcə Rentrop 3 kollaterallı xəstələr daxil edildiyindən inkişaf etmiş kollateral qrupu 73 xəstə, zəif kollateral qrupu isə 101 xəstədən ibarət olmuşdur. 

XTO xəstələrin 47% - də sağ koronar arteriyada, 22.8% - də ön enən arteriyada və 11.2% -də dolanan arteriyada aşkarlanmışdır. İnkişaf etmiş kollaterallar daha çox sağ koronar arteriya XTO-larında müşahidə olunmuşdur. 

Qruplar arasında sT4 səviyyəsi baxımından fərq olmasa da, TSH səviyyəsinin inkişaf etmiş KK qrupunda daha aşağı olduğu aşkarlanmış və bu fərq statistik dürüst  olmuşdur. Rentrop dərəcəsi ilə nə TSH, nə də sT4 səviyyələri arasında statistik dürüst korrelyasiya müşahidə edilməmişdir (müvafiq olaraq r -0.085, p 0.265 və r -0.007, p 0.929). Rentrop dərəcələri arasında TSH səviyyələri baxımından müqayisə aparıldıqda Rentrop 2 və 3 arasında əhəmiyyətli fərq müşahidə olunmuşdur (F = 4,33, p 0.015,  Bonferroni post hoc p = 0.032).      
Müzakirə. Tədqiqatımızda koronar XTO-lu insanlarda tiroid hormon səviyyələri ilə koronar kollateralların inkişaf dərəcəsi arasındakı əlaqə araşdırılmışdır. Hazırki tədqiqatımızın nəticələri subklinik hipertireozlu (sT4 səviyyəsinin normal olmasına baxmayaraq, TSH səviyyəsi normadan aşağı olan) xəstələrdə kollateral inkişafının daha yaxşı olduğunu göstərməkdədir. İnsanlarda QV hormon səviyyələri ilə KK inkişaf dərəcəsi arasında əlaqənin araşdırıldığı, yaxın zamanda aparılmış iki tədqiqat mövcuddur ki, nəticələrimiz bu tədqiqatların nəticələri ilə uyğunluq göstərməkdədir. Ustun et al. tərəfindən aparılmış ilk tədqiqata koronar arteriyalarda 90% və daha artıq stenozu olan 561 xəstə daxil edilmişdir. İnkişaf etmiş KK qrupuna Rentrop 2 və 3 KK-lı xəstələrin daxil edildiyi bu tədqiqatda subklinik hipertireozun KK inkişafının prediktoru olduğu bildirilmişdir (10). İkinci tədqiqatda isə tədqiqatımızda olduğu kimi yalnız koronar XTO-lu xəstələr daxil edilmiş (n=430) və bu xəstə qrupunda subklinik hipotireozun zəif KK inkişafı ilə əlaqədar olduğu aşkarlanmışdır (11). 

Tiroid hormonlarının koronar vaskulyar yatağa təsiri ilə əlaqədar məlumatlar daha çox siçovullar üzərində aparılmış tədqiqatlardan əldə olunmuşdur. Tiroksin verilən siçovullarda həm miokard kütləsində, həm də miokardın kapilyar yatağının sıxlığında təqribən 35%-lik artış müşahidə olunmuşdur (7). Tiroksin yeridilən donuzlarda da miokardın hipertrofiyası və hipertrofiyaya müvafiq dərəcədə koronar arteriola və kapilyar sıxlığında artış qeydə alınmışdır (12). Yaşlı siçovullarda tiroksinin təsirindən miokardda hipertrofiya baş versə də, miokardın perfuziyasında yaşa-uyğun kontrol qrupu ilə müqayisədə əhəmiyyətli fərq izlənməmişdir (13).

Sonrakı tədqiqatlarda isə tiroksinin angiogenetiktəsirinin miokard kütləsində dəyişiklik əmələ gəlmədən öncə ortaya çıxdığı aşkarlanmışdır. Angiogenez prosesinin təqibi üçün bromodeoksiuridin ilə nişanlanmış kapilyar endotel hüceyrələrinin istifadə olunduğu bir araşdırmada, tiroksin yeridildikdən sonra ilk 24 saat içində endotel hüceyrələrində proliferasiyanın başladığı və fibroblast böyümə faktorunun məlumat RNT-sində (FBF mRNT) yüngül dərəcədə artış müşahidə olunmuşdur. 5 günlük tiroksin müalicəsindən sonra miokard hipertrofiyası başlamadan öncə kapilyar sıxlığında əhəmiyyətli artış müşahidə olunmuş və tiroksinin angiogenetik təsirinin hipertrofiyaya cavab olaraq yox, məhz vaskulyar yatağa birbaşa təsiri ilə əlaqədar ortaya çıxdığı təsdiqlənmişdir (14,15).Tiroksinin angiogenetik təsirini tiroid hormon reseptoru (TRβ) və vaskulyar endotelial böyümə faktoru reseptoru (VEGFR-2) vasitəsilə  həyata keçirdiyi sübuta yetirilmişdir.  Bu reseptorlarda mutasiya olan siçovullarda tiroksinin angiogenetik təsiri əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır (16). Tiroksinin sintetik analoqu – diiodotiroproprion turşusunun (DITPA) da müsbət angiogenetik təsiri olduğu (8), hətta işemik olmayan miokard toxumasında belə bFGF, VEGF, angiopoietin və Tie-2-ni stimullaşdırmaqla koronar arteriolaların inkişafına təkan verdiyi göstərilmişdir (17). 
Heyvanlar üzərində aparılmış tədqiqatlar,əldə etdiyimiz nəticələri izah etmək üçün lazımi fundamental məlumatları təmin etməsinə baxmayaraq, insanlar üzərində alınmış nəticələrin bəzi səbəblərdən fərqli ola biləcəyi nəzərə alınmalıdır. İlkin olaraq, yaşlı heyvanlarda tiroksinin angiogenetik təsirinin azaldığı və ya ortadan qalxdığını, eləcə də XTO-lu xəstələrin daha çox yaşlı olduğunu nəzərə alsaq bu amillər nəticələrimizə təsir edə bilər. Digər tərəfdən tiroksinin angiogenetik təsirində vasitəçilik edən TRβ-nin funksional aktivliyinə təsir edən mutasiyaların xəstələrin bir qismində müşahidə olunma ehtimalı mövcud olub, bu barədə əlimizdə yetərli məlumat yoxdur. Nəhayət, yodtərkibli kontrast maddələrin kliniki aşkar hipertireozlu xəstələrdə istifadəsi  əks-göstəriş olduğu üçün bu xəstə qrupunda tiroid hormon səviyyələrinin  kollateral inkişafına təsirinin öyrənilməsi  hal-hazırda mümkün deyil. 

Tədqiqatımızın əsas çatışmayan cəhətləri - retrospektiv təhlildən və kollateral dəyərləndirilməsi üçün semikantitativ metod olan Rentrop təsnifatından istifadə olunmasıdır. Bu çatışmazlıqlar bu tip tədqiqatların böyük əksəriyyətində mövcuddur. Kontrast maddənin yeridilmə qüvvəsi, angioqrafiya zamanı filmin davametmə müddəti, müayinə əsnasında xəstənin arterial təzyiqi və s. kimi faktorlar KK vizualizasiyasına təsir etməkdədir. Bu səbəbdən Rentrop metodu istifadə edildikdə bu fakt nəzərə alınmalıdır. 

Yekun olaraq qeyd etmək istərdik ki, bizim nəticələr də heyvan tədqiqatlarında olduğu kimi tiroid hormonlarının (subklinik hipertireozun) koronar kollateralların inkişafına müsbət təsir göstərə biləcəyini göstərməkdədir. Kollateralların kantitativmetodlarla dəyərləndirildiyi, eləcə də angiogenez prosesində rol oynayan TRβ-nin mutasiyaları kimi faktorların da nəzərə alındığı prospektiv dizayna malik gələcək tədqiqatlar insanlarda koronar kollateral inkişafının qaranlıq sahələrindən birinə işıq tuta bilər. Nəticələrimiz gələcək tədqiqatlarda təsdiqlənərsə, tiroid hormonları xüsusilə XTO-lu xəstələrin müalicəsində yeni terapevtik hədəf olaraq istifadə oluna bilər. 

Şəkillər

Açar sözlər

• xroniki total okklüziya
• koronar kollateral
• sərbəst tiroksin
• tiroid stimuləedici hormon

İstinadlar

Məqalə barədə təfərrüatlar:

Nəşr tarixçəsi

Dərc edilib: 31.Dec.2016

DOI: https://doi.org/10.28942/acj.v10i2y2016.63

Müəllif hüququ

© 2013-2025. Azərbaycan Kardiologiya Cəmiyyətinin rəsmi nəşri. Jurnal "Uptodate in Medicine" tibb nəşriyyatı tərəfindən dərc olunur. Bütün hüquqlar qorunur.

Əlaqəli məqalələr

Ürəyin işemik xəstəliyi zamanı böyrəklərin funksiyasının proqnostik dəyərləndirilməsi imkanları.

Baxılıb: 248